Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) met zwakkere antifactor IIa-activiteit en sterkere antifactor Xa-activiteit dan gewoon heparine. Naast anti Xa/IIa-activiteit heeft enoxaparine ook andere antitrombotische (remming factor VIIa, inductie van endogene afgifte van 'Tissue Factor Pathway Inhibitor', reductie van afgifte van de von Willebrandfactor) en anti-inflammatoire eigenschappen die ook bijdragen aan de antitrombotische activiteit van enoxaparine. Bij gebruik als profylactische behandeling heeft enoxaparine geen significant effect op de aPTT, bij therapeutisch gebruik kan de aPTT verlengd worden met een factor 1,5–2,2 bij piekactiviteit.
Geen informatie ten aanzien van kinderen.
Inj.vlst. (Na-zout) 100 mg/ml (10.000 IE/ml), 150 mg/ml (15.000 IE/ml)
Profylaxe trombo-embolische complicaties |
---|
|
Diep veneuze trombose |
---|
|
Therapeutische dosering:
Profylactische dosering:
Bij verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van enoxaparine verlengd. Hierdoor neemt het risico op bloedingen toe.
Klinische gevolgen:
Bloedingen
Zeer vaak (> 10%): stijging van leverenzymwaarden (m.n. transaminasen > 3× ULN).
Vaak (1-10%): bloedingen (waaronder intracraniële en retroperitoneale bloedingen, hematurie, gastro-intestinale bloeding, wondhematoom, bloedneus, hematoom op andere plek dan injectieplaats), hemorragische anemie, trombocytose, trombocytopenie. Hoofdpijn. Allergische reactie. Urticaria, jeuk, erytheem. Reacties op de injectieplaats (hematoom, pijn, oedeem, bloeding, overgevoeligheid, ontsteking).
Soms (0,1-1%): hepatocellulaire leverschade. Bulleuze dermatitis. Lokale irritatie, huidnecrose (meestal op de injectieplaats, vaak voorafgegaan door purpura of geïnfiltreerde en pijnlijke erythemateuze plaques).
Zelden (0,01-0,1%): anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock. Cholestatische leverschade. Cutane vasculitis, nodules op de injectieplaats (niet-cystische inkapseling van enoxaparine, verdwijnt vanzelf na een paar dagen). Intraspinale hematomen leidend tot neurologisch letsel (bij combinatie met spinale/epidurale anesthesie en post–operatieve verblijfskatheters). Immuungemedieerde HIT met trombose. Alopecia. Eosinofilie. Hyperkaliëmie. Osteoporose (bij behandeling > 3 maanden).
Verder is gemeld: acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP).
Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb
1 mg protaminesulfaat neutraliseert 100 IE anti-Xa-enoxaparine. Zie verder protamine monografie.
Spiegelbepaling en monitoring:
Anti-FXa spiegel, gemeten 4 uur na gift (3 uur bij neonaten); eerste anti-FXa na 3 giften meten.
Target anti-FXa spiegel:
therapeutisch: 0.5 – 1.0 E/mL;
profylactisch: 0.1 - 0.4 E/mL,
>40 kg: in het algemeen geen controle anti-FXa noodzakelijk, WEL bij zieke kinderen, co-medicatie en/of slechte nierfunctie
Na eventuele dosis aanpassing is het niet noodzakelijk 3 giften af te wachten en kan dit iom lokaal laboratorium afgesproken worden. Bij bereiken therapeutische spiegel, alleen verdere controle noodzakelijk bij neonaten, ernstig zieke patiënten, en patiënten tijdens asparaginase gebruik (ivm dalend antitrombine).
Controleer trombocytenaantallen vóór het starten van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling. Wees uiterst voorzichtig na een geschiedenis van immuungemedieerde HIT langer dan 100 dagen geleden (korter dan 100 dagen is gecontra-indiceerd). Trombocytopenie treedt vooral op tussen de 5–21e dag na de start van de behandeling en de kans hierop is groter bij postoperatieve patiënten, vooral na een hartoperatie of bij kanker. Bij klinische symptomen die wijzen op HIT (nieuwe arteriële of veneuze trombo-embolie, pijnlijke huidlaesie op de injectieplaats, allergische of anafylactoïde reacties na behandeling) het trombocytenaantal meten. Bij een daling van het trombocytenaantal met 30–50 % van de beginwaarde enoxaparine direct staken en een anticoagulans zonder heparine(-achtige) geven.
Controleer tevens de plasmakaliumspiegel omdat enoxaparine deze kan verhogen, met name bij diabetes mellitus, chronisch nierfalen, bestaande metabole acidose, of combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen.
Ter vermindering van het bloedingsrisico na vasculaire behandeling van instabiele angina pectoris, NSTEMI en STEMI exact de aanbevolen intervallen tussen de doses enoxaparine aanhouden. Het is belangrijk om hemostase te bereiken op de plaats van de punctie na PCI. Bij een plug, de katheter onmiddellijk verwijderen. Bij een manuele compressiemethode, de katheter 6 uur na de laatste injectie enoxaparine verwijderen. Bij voortzetting van de behandeling met enoxaparine, de volgende dosis minimaal 6–8 uur na verwijdering van de katheter geven. Let op eventuele hematomen rond de injectieplaats.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van een LMWH niet nodig bij extracties, parodontale ingrepen, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als ingeschat wordt dat deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft een LMWH niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van een LMWH met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is om kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO.
Wees voorzichtig bij meer kans op bloedingen zoals bij een verminderde hemostase, peptisch ulcus in de anamnese, recente ischemische beroerte, ernstige arteriële hypertensie, recente diabetische retinopathie, neurochirurgische of oogheelkundige operaties, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen beïnvloeden , therapeutisch gebruik bij een leeftijd > 80 jaar, laag lichaamsgewicht (mannen < 57 kg, vrouwen < 45 kg). In het algemeen is monitoring van het anticoagulerende effect niet nodig, maar dit kan worden overwogen bij toegenomen kans op bloedingen of retrombose, zie voor meer informatie de richtlijn Antitrombotisch beleid (2020).
Bij nierinsufficiëntie is het bloedingsrisico eveneens verhoogd door een hogere blootstelling. Zorgvuldige klinische observatie is aanbevolen en overweeg biologische monitoring door meting van de anti-Xa-activiteit. Pas bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min de dosering aan. Enoxaparine niet gebruiken bij een creatinineklaring < 15 ml/min, behalve ter profylaxe van trombusvorming in de extracorporale circulatie tijdens hemodialyse.
Bij leverinsufficiëntie is er ook een groter bloedingsrisico; een aanpassing van de dosering gebaseerd op monitoring van anti-Xa-niveau's is echter onbetrouwbaar bij levercirrose.
Bij obesitas (BMI > 30 kg/m²) extra controleren op trombo-embolische symptomen.
Bij gebruik van spinale/epidurale anesthesie of lumbale punctie tijdens behandeling kan het optreden van epidurale of spinale hematomen met het risico van langdurige of permanente paralyse niet worden uitgesloten. Er is meer kans op deze complicaties bij gebruik van een post-operatieve epidurale verblijfskatheter, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden (zoals NSAID's), traumatische of herhaalde neuraxiale puncties of bij een misvormd ruggenmerg of een ruggenmergoperatie in de voorgeschiedenis. Het gebruik van enoxaparine (in profylactische of therapeutische dosering) 2 uur vóór een ingreep is niet compatibel met neuraxiale anesthesie. Na toediening van een profylactische enoxaparinedosering minimaal 12 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Na het verwijderen van een katheter overwegen minimaal 4 uur te wachten voordat een volgende profylactische of therapeutische dosis enoxaparine gegeven wordt. Bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 24 uur na het geven van een profylactische dosering enoxaparine. Na toediening van een therapeutische enoxaparinedosering minimaal 24 uur wachten voordat een spinale/epidurale katheter geplaatst of verwijderd of een lumbaalpunctie gezet wordt. Bij een tweemaaldaagse dosering, de tweede dosis van de dag overslaan om voldoende tijd voor katheterplaatsing of verwijdering in te lassen. Bij een creatinineklaring van 15–30 ml/min overwegen de tijd tussen het plaatsen of verwijderen van een katheter te verlengen tot minimaal 48 uur na het geven van een therapeutische dosering enoxaparine.
Instrueer patiënten na spinale/epidurale anesthesie of een lumbaalpunctie direct contact op te nemen bij verschijnselen van een neurologische stoornis, zoals pijn in het midden van de rug, sensorische of motorische uitvalsverschijnselen, disfunctie van darmen en/of blaas. Bij een vermoeden van een spinaal hematoom decompressie van het ruggenmerg overwegen.
Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP): Bij optreden van een koortsig gegeneraliseerd erytheem met pustels de diagnose AGEP overwegen en de behandeling direct staken.
Bij huidnecrose of cutane vasculitis de behandeling eveneens direct staken.
Weeg bij acute infectieuze endocarditis de voor- en nadelen van de behandeling nauwkeurig af, vanwege meer kans op een cerebrale bloeding.
Gebruik van enoxaparine als tromboseprofylaxe bij zwangere vrouwen met kunsthartkleppen is onvoldoende onderzocht; er zijn meldingen van kunstkleptrombose, incl. bij zwangere vrouwen, met fatale afloop voor moeder en foetus.
De antifactor Xa-activiteit van de laagmoleculairgewicht heparinen is onderling niet vergelijkbaar, zodat bij overschakeling aanpassing van de dosering noodzakelijk kan zijn.
Er zijn geen gegevens beschikbaar over enoxaparine als profylaxe of behandeling tijdens hemodialysesessies behalve ter preventie van trombusvorming in de extracorporale circulatie.
Interacties heparinegroep algemeen:
Relevant:
De bloedingsneiging neemt toe bij combinatie met acalabrutinib, ibrutinib of zanubrutinib.
Niet beoordeeld:
De anticoagulerende werking wordt versterkt door andere antitrombotica.
Deze pagina geeft een overzicht van geneesmiddelen uit dezelfde ATC groep. Let op: Dit betekent niet per definitie dat deze middelen onderling uitwisselbaar zijn.
VITAMINE K-ANTAGONISTEN | ||
---|---|---|
B01AA07 | ||
Marcoumar
|
B01AA04 |
HEPARINEGROEP | ||
---|---|---|
Fragmin
|
B01AB04 | |
Orgaran
|
B01AB09 | |
Heparine Leo
|
B01AB01 | |
Heparine Leo
|
B01AB01 | |
Fraxiparine, Fraxodi
|
B01AB06 | |
Innohep
|
B01AB10 |
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EXCL HEPARINE | ||
---|---|---|
Aspirine, Aspro, Alka-Seltzer (acetylsalicylzuur), Ascal (carbasalaatcalcium)
|
B01AC06 | |
Plavix, Grepid, Iscover
|
B01AC04 | |
Flolan, Veletri
|
B01AC09 |
ENZYMEN | ||
---|---|---|
Actilyse, Actilyse Cathflow
|
B01AD02 | |
Medacinase
|
B01AD04 |
DIRECTE TROMBINEREMMERS | ||
---|---|---|
Pradaxa
|
B01AE07 |
OVERIGE ANTITHROMBOTICA | ||
---|---|---|
Defitelio
|
B01AX01 |
DIRECTE REMMERS VAN FACTOR XA | ||
---|---|---|
Xarelto
|
B01AF01 |