Voriconazol

Stofnaam
Voriconazol
Merknaam
Vfend
ATC code
J02AC03
Eigenschappen - PK data - Registratiestatus
Doseringen
Nierfunctiestoornissen

Therapeutic Drug Monitoring
Soortgelijke geneesmiddelen
Bijwerkingen
Contraindicaties
Waarschuwingen en voorzorgen
Interacties
Referenties
Wijzigingen

Label dosisadvies Kinderformularium

Behandeling Invasieve aspergillose, candidemie, fluconazol resistente ernstig invasieve Candida infecties, ernstige schimmelinfecties veroorzaakt door Scedosporium spp. en Fusarium spp; profylaxe invasieve schimmelinfecties bij hoog risico allogene hematopoëtische
stamceltransplantatie (HSCT)
Oraal: On-label
Intraveneus: On-label
 

Toon SmPC tekst

SmPC tekst

Behandeling Invasieve aspergillose, candidemie, fluconazol resistente ernstig invasieve Candida infecties, ernstige schimmelinfecties veroorzaakt door Scedosporium spp. en Fusarium spp; profylaxe invasieve schimmelinfecties bij hoog risico allogene hematopoëtische
stamceltransplantatie (HSCT)

2 tot <12 jaar:
Intraveneus:
2-12 jaar en 12 tot en met 14 jaar
en <50 kg:
opladen (eerste 24 uur) 9 mg/kg om de 12 uur, onderhoud: 2 dd 8 mg/kg
12 tot en met 14 jaar en ≥ 50 kg; 15 tot en met 17 jaar ongeacht het
lichaamsgewicht: opladen: 6 mg/kg om de 12 uur gedurende 24 uur, onderhoud 2 dd 4 mg/kg.
Oraal:
2-12 jaar: 9 mg/kg 2 dd (max 350 mg 2 dd)
> 12 jaar:
> 40 kg: opladen 400 mg om de 12 uur gedurende 24 uur, onderhoud 2 dd 200 mg
< 40 kg: opladen 200 mg om de 12 uur gedurende 24 uur, onderhoud 2 dd 100 mg

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Poeder voor infusieopl. 200 mg
Susp. oraal "poeder voor" 40 mg/ml 
Tablet filmomhuld 50 mg, 200 mg

Eigenschappen

Triazoolderivaat met breedspectrum antifungale activiteit. Voriconazol remt de – door het fungale CYP gemedieerde – demethylering van 14α-sterol, een essentiële stap in de fungale biosynthese van ergosterol. Voriconazol is selectiever voor de fungale CYP–enzymen van schimmels dan voor de verschillende CYP–enzymensystemen van zoogdieren.

Een gedeeltelijke of volledige respons is gezien bij: Aspergillus spp. (waaronder A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger, A. nidulans), Candida spp. (waaronder bij fluconazol-resistente stammen van C. albicans en C. glabrata, het fluconazol-resistente C. krusei, en verder bij C. parapsilosis, C. tropicalis en een beperkt aantal van C. dubliniensis, C. inconspicua en C. guilliermondii), Scedosporium spp. (waaronder S. apiospermum en S. prolificans), en Fusarium spp.

Andere schimmelinfecties met vaak ofwel een gedeeltelijke of volledige respons betreft geïsoleerde gevallen van infectie met: Alternaria spp., Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserohilum rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi, Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, Penicillium spp. (waaronder P. marneffei), Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis en Trichosporon spp. (waaronder T. beigelii).

In vitro is werkzaamheid waargenomen tegen klinische isolaten van: Acremonium spp., Alternaria spp., Bipolaris spp., Cladophialophoa spp. en Histoplasma capsulatum.

Kinetische gegevens

Voriconazol heeft bij kinderen, in tegenstelling tot bij volwassenen, een lineaire farmacokinetiek. Tevens wordt dit middel bij kinderen sneller geëlimineerd dan bij volwassenen. Om deze redenen wordt voriconazol bij kinderen, hoger gedoseerd dan bij volwassenen.

Algemene opmerkingen

Bio-equivalentie tussen het poeder voor orale suspensie en de tabletten is niet onderzocht bij de pediatrische populatie. Wegens de vermoedelijk beperkte gastrointestinale transittijd bij pediatrische patiënten, kan de absorptie van de tabletten anders zijn bij pediatrische patiënten dan bij volwassen patiënten. Het is daarom aanbevolen bij kinderen van 2 tot <12 jaar de orale suspensie te gebruiken.

Voriconazol is onderzocht bij kinderen van 2 jaar of ouder. De veiligheid en effectiviteit bij kinderen jonger dan 2 jaar zijn niet vastgesteld. Tevens is het gebruik bij kinderen van 2 tot <12 jaar met lever- of nierinsufficiëntie niet onderzocht.

Doseringen

Behandeling Invasieve aspergillose, candidemie, fluconazol resistente ernstig invasieve Candida infecties, ernstige schimmelinfecties veroorzaakt door Scedosporium spp. en Fusarium spp; profylaxe invasieve schimmelinfecties bij HSCT
  • Oraal
    • 2 jaar tot 12 jaar
      [3]
      • 18 mg/kg/dag in 2 doses, max: 700 mg/dag.
      • Starten met intraveneuze therapie. Orale toediening pas in overweging nemen, nadat significante klinische verbetering is opgetreden

        • Bij onvoldoende respons kan de dagdosis in stappen van 1 mg/kg worden verhoogd.
        • Bij toxiciteit kan de dagdosis in stappen van 1 mg/kg worden verlaagd.
        • Duur van de behandeling afhankelijk van klinische en mycologische respons, doch zo kort mogelijk.
    • 12 jaar tot 15 jaar en < 50 kg
      [3]
      • 18 mg/kg/dag in 2 doses, max: 700 mg/dag.
      • Starten met intraveneuze therapie. Orale toediening pas in overweging nemen, nadat significante klinische verbetering is opgetreden

        • Bij onvoldoende respons kan de dagdosis in stappen van 1 mg/kg worden verhoogd.
        • Bij toxiciteit kan de dagdosis in stappen van 1 mg/kg worden verlaagd.
        • Duur van de behandeling afhankelijk van klinische en mycologische respons, doch zo kort mogelijk.
    • 12 jaar tot 15 jaar en ≥ 50 kg
      [3]
      • Startdosering: 800 mg/dag in 2 doses. gedurende de eerste 24 uur.
      • Onderhoudsdosering: 400 mg/dag in 2 doses.
        • Bij onvoldoende respons: dagdosis verhogen tot 600 mg/dag
        • Indien een hogere dosis niet wordt verdragen, de dagdosis in stappen van 50 mg verlagen naar 400 mg/dag
        • Duur van de behandeling afhankelijk van klinische en mycologische respons, doch zo kort mogelijk.
    • ≥ 15 jaar en < 40 kg
      [3]
      • Startdosering: 400 mg/dag in 2 doses. gedurende de eerste 24 uur.
      • Onderhoudsdosering: 200 mg/dag in 2 doses.
        • Bij onvoldoende respons: dagdosis verhogen tot 300 mg/dag
        • Indien een hogere dosis niet wordt verdragen, de dagdosis in stappen van 50 mg verlagen naar 200 mg/dag
        • Duur van de behandeling afhankelijk van klinische en mycologische respons, doch zo kort mogelijk.
    • ≥ 15 jaar en ≥ 40 kg
      [3]
      • Startdosering: 800 mg/dag in 2 doses. gedurende de eerste 24 uur.
      • Onderhoudsdosering: 400 mg/dag in 2 doses.
        • Bij onvoldoende respons: dagdosis verhogen tot 600 mg/dag
        • Indien een hogere dosis niet wordt verdragen, de dagdosis in stappen van 50 mg verlagen naar 400 mg/dag
        • Duur van de behandeling afhankelijk van klinische en mycologische respons, doch zo kort mogelijk.
  • Intraveneus
    • 2 jaar tot 12 jaar
      [3]
      • Startdosering: 18 mg/kg/dag in 2 doses. gedurende de eerste 24 uur.
      • Onderhoudsdosering: 16 mg/kg/dag in 2 doses.
        • Bij onvoldoende respons kan de dagdosis in stappen van 1 mg/kg worden verhoogd.
        • Bij toxiciteit kan de dagdosis in stappen van 1 mg/kg worden verlaagd.
        • Duur van de behandeling afhankelijk van klinische en mycologische respons, doch zo kort mogelijk.
    • 12 jaar tot 15 jaar en < 50 kg
      [3]
      • Startdosering: 18 mg/kg/dag in 2 doses. gedurende de eerste 24 uur.
      • Onderhoudsdosering: 16 mg/kg/dag in 2 doses.
        • Bij onvoldoende respons kan de dagdosis in stappen van 1 mg/kg worden verhoogd.
        • Bij toxiciteit kan de dagdosis in stappen van 1 mg/kg worden verlaagd.
        • Duur van de behandeling afhankelijk van klinische en mycologische respons, doch zo kort mogelijk.
    • 12 jaar tot 15 jaar en ≥ 50 kg
      [3]
      • Startdosering: 12 mg/kg/dag in 2 doses. gedurende de eerste 24 uur.
      • Onderhoudsdosering: 8 mg/kg/dag in 2 doses.
        • Bij toxiciteit kan de dagdosis worden verlaagd naar 6 mg/kg/dag in 2 doses.
        • Duur van de behandeling afhankelijk van klinische en mycologische respons, doch zo kort mogelijk.
    • ≥ 15 jaar
      [3]
      • Startdosering: 12 mg/kg/dag in 2 doses. gedurende de eerste 24 uur.
      • Onderhoudsdosering: 8 mg/kg/dag in 2 doses.
        • Bij toxiciteit kan de dagdosis verlaagd worden naar 6 mg/kg/dag in 2 doses.
        • Duur van de behandeling afhankelijk van klinische en mycologische respons, doch zo kort mogelijk.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Er zijn geen gegevens bekend over doseeraanpassing bij nierfunctiestoornissen.

ANTIMYCOTICA VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK

ANTIBIOTICA
J02AA01
TRIAZOOLDERIVATEN

Fluconazol

Diflucan
J02AC01

Itraconazol

Trisporal
J02AC02

Posaconazol

Noxafil
J02AC04
OVERIGE ANTIMYCOTICA VOOR SYSTEMISCH GEBRUIK
J02AX06

Caspofungine

Cancidas
J02AX04

Flucytosine

Ancotil
J02AX01

Micafungine

Mycamine
J02AX05

Bijwerkingen bij kinderen

Het profiel van ongewenste voorvallen bij pediatrische patiënten is vergelijkbaar met dat bij volwassenen. Fotosensitiviteitsreactie, verhoogde leverenzymen, verhoogde bilirubinespiegel in het bloed, huiduitslag en visusstoornissen zijn de bijwerkingen die bij kinderen zijn voorgekomen. Tevens zijn er post-marketing meldingen van pancreatitis.

Bijwerkingen algemeen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2C19-polymorfisme; bij bv. 15–20% van de Aziatische populatie verloopt het metabolisme van voriconazol traag. Van de blanke en negroïde populatie is 3–5% een zgn. 'poor metabolizer'.

Zeer vaak (> 10%): (inspanningsgebonden) dyspneu. Koorts. Reversibele visusstoornissen (ca. 30%, incl. troebel zicht, chromatopsie, oscillopsie, kleurenblindheid, nachtblindheid, gezichtsvelduitval, mouches volantes, flikkerscotoom en fotofobie). Hoofdpijn. Buikpijn, misselijkheid, braken, diarree. Huiduitslag. Perifeer oedeem. Stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, AF, γ-GT, LDH) en van bilirubine.

Vaak (1-10%): hypotensie, tachycardie, bradycardie, supraventriculaire aritmie. 'Acute respiratory distress syndrome' (ARDS), longoedeem. (Trombo)flebitis. Rillingen. Sinusitis. Cheilitis, gingivitis, dyspepsie, obstipatie. (Cholestatische) geelzucht, hepatitis. Retinale bloeding. Duizeligheid, slaperigheid, tremor, paresthesie, hypertonie, syncope, convulsie. Hallucinaties, depressie, angst, agitatie, verwardheid, slapeloosheid. Pijn op de borst, rugpijn. Asthenie. Exfoliatieve dermatitis, maculo–papuleuze huiduitslag, aangezichtsoedeem, jeuk, erytheem, alopecia. Acute nierinsufficiëntie, hematurie, verhoogde creatininewaarde in het bloed. Anemie, leukopenie, agranulocytose, trombocytopenie, pancytopenie. Hypoglykemie, hyponatriëmie, hypokaliëmie.

Soms (0,1-1%): ventrikelfibrilleren, (supra)ventriculaire tachycardie, ventriculaire extrasystolen, verlengd QTc-interval. Ataxie, extrapiramidale stoornis, hypo-esthesie, perifere neuropathie, dysgeusie, hersenoedeem, encefalopathie (incl. hypoxisch-ischemische en metabole encefalopathie, excl. van hepatische origine). Papiloedeem, oogzenuwstoornis (incl. optische neuritis), oculogyre crisis, diplopie, scleritis, blefaritis. Oorsuizen, hypoacusie, vertigo. Gezwollen tong, glossitis, gastro-enteritis, duodenitis, pseudomembraneuze colitis. Leverfalen, hepatomegalie, cholecystitis, cholelithiase. Pancreatitis, peritonitis, lymfangitis. Artritis. Proteïnurie, nefritis, tubulusnecrose. Overgevoeligheid, allergische dermatitis, fotosensibilisatie (vooral bij langdurige behandeling), Stevens-Johnsonsyndroom, urticaria, purpura, eczeem. Reactie op de infusieplaats. Griepachtige symptomen, lymfadenopathie. Bijnierschorsinsufficiëntie, hypothyreoïdie. Eosinofilie, beenmergfalen. Verhoogde bloedwaarden van ureum, cholesterol.

Zelden (< 0,1%): volledig atrioventriculair blok, bundeltakblok, nodale aritmie, 'torsade de pointes'. Diffuse intravasale stolling. Anafylactoïde reactie, angio-oedeem, actinische keratose, pseudoporfyrie, toxische epidermale necrolyse (TEN), erythema multiforme, geneesmiddeleruptie, geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), (verergering van) psoriasis. Nystagmus, Guillain-Barré-syndroom. Hepatische encefalopathie. Optische atrofie, corneatroebeling. Pseudoporfyrie, geneesmiddelovergevoeligheid. Hyperthyreoïdie.

Verder zijn gemeld: cutane lupus erythematodes, efeliden, lentigo. Plaveiselcelcarcinoom (bij langere behandeling). (Niet-infectieuze) periostitis.

 

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

  • Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
  • Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt
Meld hier

Contra-indicatie algemeen

Overgevoeligheid voor de hulpstof natriumsulfobutylether β-cyclodextrine.

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Bij nierfunctiestoornissen oraal geven in verband met cumulatie van cyclodextrines in de intraveneuze toedieningsvorm.Bij kinderen van 2–12 met een malabsorptie en een, voor de leeftijd, zeer laag lichaamsgewicht kan de biologische beschikbaarheid beperkt zijn; i.v. toediening wordt dan aanbevolen.

Bij kinderen treden vaker fototoxische reacties op; bij risicopatiëntjes ook na staken van de behandeling dermatologische controle blijven uitvoeren.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2C19-polymorfisme; volg de plasmaspiegel.

Voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere azool–antimycotica of ketoconazol (dat niet meer geregistreerd is als antimycoticum).

Voorzichtig bij risicofactoren voor aritmieën en/of QT-verlenging zoals bradycardie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, cardiomyopathieën (m.n. bij aanwezigheid van hartfalen), myocardinfarct, hogere leeftijd, bestaande symptomatische aritmieën, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen (zie Interacties) en congenitale of verworven QT-verlenging. Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie en hypomagnesiëmie vóór het instellen en tijdens de behandeling controleren en indien nodig corrigeren.

De leverfunctie controleren vóór het begin van de behandeling en ten minste wekelijks gedurende de eerste maand van de behandeling, daarna maandelijks mits de leverfunctie niet verslechtert. Bij klinische klachten en symptomen die overeenkomen met het ontwikkelen van een leveraandoening of bij significante stijging van de leverfunctiewaarden overwegen de toediening te staken. De leverdisfunctie is meestal reversibel na het staken van de therapie. Er is meer kans op ernstige hepatische reacties bij hematologische maligniteiten. Het gebruik bij ernstige chronische levercirrose (Child–Pughscore 10–15) is niet onderzocht. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de veiligheid bij afwijkende leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, AF of totaal bilirubine > 5× 'upper limit of normal range' (ULN)).

Tijdens gebruik van voriconazol de nierfunctie controleren. Bij een matig tot ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring van < 50 ml/min) treedt er accumulatie op van de hulpstof natriumsulfobutylether β-cyclodextrine van sommige intraveneuze infusievloeistoffen; aanbevolen wordt over te schakelen naar de orale toedieningsvorm.

Bij risicofactoren voor acute pancreatitis (bv. recente chemotherapie, hematopoëtische stamceltransplantatie) is controle aangewezen (bv. van serumamylase of -lipase).

Ernstige huidreacties, die fataal kunnen zijn, zoals het Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse en DRESS-syndroom zijn gemeld; bij een verdere uitbreiding van een eventuele huiduitslag de toediening staken. In verband met fotosensibilisatie blootstelling aan overvloedig zonlicht of UV–stralen vermijden en beschermende maatregelen nemen zoals beschermende kleding en een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor. Bij fototoxiciteit is er kans op het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom van de huid. Als fototoxische reacties (incl. efeliden, lentigo, actinische keratose, vooral bij langdurige behandeling) optreden, staken van de behandeling overwegen en doorverwijzen naar een dermatoloog. Bij optreden van premaligne huidlaesies of plaveiselcelcarcinoom (SCC) de behandeling staken. 

Bij optreden van skeletpijn de diagnose (niet-infectieuze) periostitis overwegen; overweeg bij radiologische bevestiging het staken van de therapie.

Bij de profylaxe deze staken bij het optreden van (ernstige) bijwerkingen zoals aanhoudende visuele stoornissen, ernstige huidreacties (incl. fototoxiciteit, SCC), periostitis en hepatotoxiciteit.

 

Interacties

Voriconazol is substraat voor CYP3A4, CYP2C9 en CYP2C19 en remt deze enzymen.

Relevant:

Afname voriconazol: de concentratie daalt door inductoren. Bovendien kan de concentratie van efavirenz, fenytoïne of rifabutine stijgen door voriconazol. De combinatie moet worden vermeden. De fabrikant adviseert bij combinatie met fenytoïne of rifabutine de onderhoudsdosering van voriconazol aan te passen (zie D.). Bij combinatie met efavirenz moet de dosering van voriconazol en van efavirenz worden aangepast (zie D.).

De concentratie daalt door flucloxacilline (therapiefalen is gemeld) en letermovir

De concentratie daalt door dexamethason en methylprednisolon; dit is relevant bij gebruik van een week of langer van hoge doses dexamethason (5 mg/dag of hoger) of methylprednisolon (100 mg/dag of hoger).

Toename voriconazol: de concentratie stijgt door cobicistat en HIV-proteaseremmers.

Voriconazol verhoogt de concentratie van: zie bij Interactielijsten, CYP3A4-remmers, en van tacrolimus.

Voriconazol versterkt het effect van: VKA's.

Overig effect: de concentratie van voriconazol kan dalen door lumacaftor. Daarnaast stijgt de concentratie van ivacaftor (in het combinatiepreparaat met lumacaftor, Orkambi®) tijdelijk in de eerste week.

Niet relevant:
Voriconazol verhoogt de concentratie van: zie bij Interactielijsten, CYP3A4-remmers, en van fentanyl (intraveneus, oromucosaal, sublinguaal of nasaal toegediend), fluticason, sulfonylureumderivaten en venlafaxine.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met azitromycine.

Niet beoordeeld:
De concentratie van CYP2C9-substraten, zoals bepaalde NSAID's, kan stijgen.

Voriconazol verhoogt de AUC van omeprazol met ong. 280%; bij starten van voriconazol wordt aanbevolen de omeprazoldosis te halveren. Tevens verhoogt omeprazol de AUC van voriconazol met ong. 41%.

Voriconazol verhoogt de AUC van methadon met ong. 47%.

Voriconazol geeft een 6-voudige verhoging van de AUC en een 4-voudige verlenging van de halfwaardetijd van alfentanil; verlaging van de dosis van alfentanil en andere opioïden die tevens CYP3A4-substraat zijn, moet worden overwogen.

Voriconazol verhoogt de AUC en de Cmax van ethinylestradiol en norethisteron, gegeven als oraal anticonceptivum; bij deze combinatie stegen ook de AUC en de Cmax van voriconazol.

Fluconazol verhoogt de Cmax en AUC van voriconazol met ong. 57% resp. 79%.

Referenties

  1. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 5-2-2021
  2. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 5-2-2021
  3. Pfizer Limited, SPC Vfend (EU/1/02/212/025) (rev 37), www.ema.europa.eu

Wijzigingen

  • 11 januari 2016 12:12: Toevoegen indicatie 'profylaxe bij HSCT
  • 11 januari 2016 12:10: Toevoegen indicatie 'profylaxe bij HSCT

Overdosering