Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

Uit een zeer kleinschalig onderzoek  (n=4, leeftijd: 1 maand tot 14,9 jaar) blijkt dat de halfwaardetijd bij kinderen korter kan zijn dan bij volwassenen (6,9 – 11,4 dagen). De halfwaardetijd bij volwassenen bedraagt ongeveer 40 dagen. Tevens blijkt uit dit onderzoek dat de klaring, met de toename van de leeftijd, afneemt. Uit de studie van Ramusovic (2013) blijkt dat de serumconcentraties bij kinderen van 6 dagen - 15 jaar gelijk zijn aan die bij volwassenen.

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: aanpassing van de dosering is niet nodig.

GFR <10 ml/min/1.73m2: een algemeen advies kan niet worden gegeven.

Bijwerkingen bij kinderen

Maagdarmklachten, hypo-en hyperthyroïdie, acute leverfunctiestoornissen, fotosensibilisatie, neuropathie, microscopische cornea-neerslag, bradycardie, pulmonale toxiciteit. Na i.v. toediening zijn nog specifieke bijwerkingen mogelijk: plaatselijke reacties zoals flebitis, voorbijgaande 'flush' en zweten, plotselinge bloeddrukdaling en toename van hartfrequentie, anafylactische shock. Na i.v. bolusinjectie: risico van ernstige hypotensie en cardiovasculair collaps. De bijwerkingen zijn veelal het gevolg van een te hoge dosering; daarom de laagst effectieve dosering toepassen.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

De bijwerkingen zijn veelal het gevolg van een te hoge dosering; daarom de laagste nog effectieve dosering toepassen.

Zeer vaak (> 10%): afwijkende smaak, maagklachten zoals misselijkheid, braken. Fotosensibilisatie, zich uitend in erytheem en jeuk. Microscopische cornea-neerslag, in het algemeen gelokaliseerd onder de pupillaire zone, zelden leidend tot functionele stoornissen zoals het waarnemen van gekleurde ringen rondom een lichtbron. Verhoging van transaminasen (1,5–3× de normaalwaarde).

Vaak (1-10%): bradycardie, die zeer zelden bij sinusknoopdisfunctie en bij ouderen ernstig kan zijn. Obstipatie. Hypothyroïdie, (soms fatale) hyperthyroïdie. Extrapiramidale tremor, slaapstoornissen, nachtmerries. Pulmonale toxiciteit (interstitiële pneumonitis of alveolitis, fibrose, bronchiolitis obliterans, allergische pneumonitis, pleuritis), soms met dodelijke afloop. Spierzwakte. Acuut gestoorde leverfunctie met verhoogde serum transaminasen en/of geelzucht, waaronder leverfalen, soms met dodelijke afloop. Leikleurige huidpigmentatie na langdurige behandeling die veelal langzaam (tot maanden of zelfs jaren) verdwijnt na staken van de behandeling. Eczeem.

Soms (0,1-1%): ontstaan van nieuwe en verergering van bestaande ritmestoornissen soms leidend tot een hartstilstand. Geleidingsstoornissen (sino-auriculair blok, AV-blok, bifasciculair blok). Droge mond. Perifere neuropathie, myopathie, motorische stoornissen. Vermoeidheid. Verminderd libido.

Zelden (0,01-0,1%): tijdelijke afname van de nierfunctie.

Zeer zelden (< 0,01%): vasculitis. Neuropathie/neuritis van de N.opticus die kan leiden tot blindheid. Cerebellaire ataxie, pseudo-tumor cerebri, hoofdpijn. Bronchospasmen met name bij astma, (soms fatale) 'acute respiratory distress syndrome' (ARDS) meestal direct na een operatieve ingreep. Chronische leverziekte (soms fataal), levercirrose. Verhoging van de creatininespiegels. Erytheem tijdens radiotherapie, huiduitslag zoals exfoliatieve dermatitis, alopecia. Epididymitis. Bloedbeeldafwijkingen zoals hemolytische en aplastische anemie, trombocytopenie. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH).

Verder zijn gemeld: angio-oedeem, anafylactische reacties (incl. anafylactische shock). Primaire transplantaatdisfunctie na harttransplantatie. 'Torsade de pointes', ventriculaire fibrillatie/flutter. Parkinsonisme, parosmie. Delirium (incl. verwardheid). Longbloeding. (acute) Pancreatitis. Verlies van eetlust. Urticaria, ernstige huidreacties waaronder toxische epidermale necrolyse (TEN)/Stevens-Johnsonsyndroom, blaarvormige dermatitis, DRESS. Lupusachtig syndroom. Neutropenie, agranulocytose. (Beenmerg)granuloom.

Na i.v. toediening zijn nog specifieke bijwerkingen mogelijk: plaatselijke reacties (pijn, erytheem, flebitis, verandering in de pigmentatie, necrose, cellulitis), voorbijgaande roodheid van het gezicht en hals, zweten, plotselinge bloeddrukdaling en toename van hartfrequentie, anafylactische shock. Rugpijn.

Na i.v. bolusinjectie: risico van ernstige hypotensie en circulatoire collaps.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Amiodaron mag uitsluitend worden voorgeschreven door terzake deskundige specialisten onder zorgvuldige controle van de leverfuncties, de schildklierfunctie, het ECG en röntgenonderzoek van de thorax. Intraveneuze toediening dient klinisch onder controle van het ECG en bloeddruk plaats te vinden. Bij ernstige longinsufficiëntie, arteriële hypotensie of stabiel hartfalen (m.n. bij cardiomyopathie) is extra voorzichtigheid aanbevolen en is een bolusinjectie gecontra-indiceerd. Een tweede bolusinjectie mag niet worden toegediend binnen 15 minuten na de eerste. (Herhaalde) Infusie van amiodaron via perifere venen kan tromboflebitis veroorzaken; (herhaalde) toediening dient plaats te vinden via een centrale lijn. De ampullen met amiodaron injectievloeistof bevatten benzylalcohol. Er zijn meldingen van fataal “gasping syndrome” bij pasgeborenen, in het bijzonder kinderen met een laag geboortegewicht volgend op de toediening van intraveneuze oplossingen met benzylalcohol

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Bij gebruik van sofosbuvir zijn in combinatie met amiodaron levensbedreigende gevallen van ernstige symptomatische bradycardie en AV-blokkade gemeld. Bradycardie trad meestal op binnen enkele uren of dagen maar is ook waargenomen tot 2 weken na starten van de HCV-behandeling. De kans hierop is groter indien ook β-blokkers worden gebruikt of bij onderliggende hartaandoeningen en/of gevorderde leverziekte. De combinatie van amiodaron met sofosbuvir bij voorkeur vermijden. Als dit niet mogelijk is, bij starten van sofosbuvir de patiënt minimaal 48 uur continu monitoren (ECG). Hierna gedurende minimaal 2 weken dagelijks de hartslag meten in een poliklinische setting of door de patiënt zelf. Omdat amiodaron een extreem lange halfwaardetijd heeft (20–100 dagen) deze observatie ook doen als met sofosbuvir wordt gestart bij een patiënt die in de afgelopen paar maanden is gestopt met amiodaron. Instrueer de patiënt die deze combinatie gebruikt om direct contact op te nemen als symptomen van bradycardie of hartblok optreden.

Er is een vergroot risico op primaire transplantaatdisfunctie na harttransplantatie (optredend binnen de eerste 24 uur na transplantatie). Geef patiënten die op de wachtlijst staan voor harttransplantatie een alternatief anti-aritmicum, zo vroeg mogelijk voor de transplantatie.

I.v.-toediening zal uitsluitend onder permanente controle van ECG en bloeddruk in de kliniek geschieden; bij ernstige longinsufficiëntie, arteriële hypotensie of stabiel hartfalen (m.n. bij cardiomyopathie) is extra voorzichtigheid aanbevolen en mag geen bolusinjectie gegeven worden. Amiodaron mag uitsluitend worden voorgeschreven door gespecialiseerde artsen onder zorgvuldige controle van de leverfuncties, de schildklierfunctie, het ECG en röntgenonderzoek van de thorax. Voor het begin van de behandeling met amiodaron tabletten een ECG maken en de kalium– en TSH–waarden meten.

Controle van de leverfuncties is noodzakelijk bij beginnen van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling; de behandeling staken indien een verhoging van > 3× de normaalwaarde van de transaminasen optreedt of acute leverfunctiestoornissen zich ontwikkelen. Ernstig leverfalen kan binnen 24 uur na intraveneuze toediening optreden.

Aangezien amiodaron jodium bevat, is het aan te bevelen bij langdurige behandeling de schildklierfunctie te controleren; de klassieke schildklierfunctieproeven kunnen worden beïnvloed. De voorkeur dient te worden gegeven aan specifieke kwantitatieve bepalingen van T3 en T4 en bepaling van de TSH-spiegel. Indien bij hyperthyroïdie de therapie wordt gestaakt, treedt klinisch herstel veelal binnen 3–4 weken op; de schildklierfunctie dient echter gedurende enkele maanden te worden gecontroleerd. In ernstige gevallen is er kans op een dodelijke afloop; thyreostatica zijn niet altijd effectief. Bij hypothyroïdie wordt euthyroïdie meestal 1–3 maanden na staken bereikt; bij levensbedreigende ritmestoornissen kan de behandeling echter eventueel worden voortgezet met l-thyroxine als aanvullende behandeling.

Bij het optreden van dyspneu bij inspanning of niet–productieve hoest een thoraxfoto laten maken op verdenking van pulmonale toxiciteit bij gebruik van intraveneus amiodaron (zie 'bijwerkingen'). Na staken van de behandeling verdwijnen de klinische symptomen veelal binnen 3–4 weken, gevolgd door een langzamere normalisatie van de radiologische en longfunctietesten (enkele maanden). Eventueel een corticosteroïdtherapie overwegen.

Bij optreden van symptomen van Stevens-Johnsonsyndroom of TEN (verergerende huiduitslag, blaren, wonden) de behandeling onmiddellijk staken.

Bij het optreden van perifere neuropathie en bij myopathie de behandeling staken; herstel is mogelijk binnen enkele maanden, maar blijvende schade kan vóórkomen.

Bij het optreden van visusstoornissen (wazig zien, vermindering van het gezichtsvermogen en/of optische neuropathie) een volledige oogheelkundige controle (incl. fundoscopie) (laten) uitvoeren en overwegen de behandeling te staken.

De behandeling tevens staken als geleidingsstoornissen zoals tweede- of derdegraads AV–blok of sino–auriculair blok of bifasciculair blok ontstaan.

Wanneer de hartfrequentie lager wordt dan 55 slagen per minuut is tijdelijke onderbreking van de behandeling aangewezen. Soms herstelt de normale hartfrequentie zich slechts langzaam. Bij een te sterke werking (bij het optreden van bradycardie) een pacemaker of β-stimulatie gebruiken; indien tevens sprake is van een circulatoire collaps (te snelle i.v.-toediening of overdosering) kan atropine worden geprobeerd.

Het is belangrijk maar moeilijk om een onvoldoende werking van amiodaron te onderscheiden van een pro-aritmisch effect; pro-aritmische effecten treden doorgaans op als gevolg van interacties met andere geneesmiddelen en/of als gevolg van stoornissen in het elektrolytenevenwicht.

Modificatie van de T-top in het ECG en het eventueel verschijnen van een U-top zijn het gevolg van de verlenging van de repolarisatiefase en kan leiden tot 'torsade de pointes'; risicofactoren hiervoor zijn onder andere hypokaliëmie en combinatie met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties). Ondanks de verlenging van het QT–interval leidt amiodaron niet vaak tot 'torsade de pointes'. Bij het optreden van 'torsade de pointes' geen anti-aritmica toedienen, maar ventriculaire 'pacing' uitvoeren; eventueel intraveneus magnesiumsulfaat toedienen.

Bij latente of manifeste decompensatie is verergering van een bestaande decompensatie niet uitgesloten; in dat geval moet amiodaron met digoxine en diuretica worden gecombineerd.

Bij patiënten die amiodaron gebruiken en algemene anesthesie ondergaan zijn de volgende complicaties beschreven: bradycardie (niet omkeerbaar met atropine), hypotensie, geleidingsstoornissen, afname van het hartminuutvolume en (fatale) respiratoire complicaties; de anesthesist op de hoogte stellen van amiodaron–gebruik.

Bij fotosensibilisatie blootstelling aan zonlicht vermijden.

Verhoging van de ventriculaire defibrillatie en/of stimuleringsdrempel van de pacemaker of implanteerbare cardioverter–defibrillator (ICD) zijn gemeld bij chronisch gebruik van anti-aritmica; regelmatige controle van de werking wordt aanbevolen.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Amiodaron is substraat voor CYP3A4 en CYP2C8. Het remt CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 en P-gp; na staken van amiodaron verdwijnt het remmend effect geleidelijk binnen enkele maanden door de lange halfwaardetijd van amiodaron.

Relevant:

Afname amiodaron: de concentratie daalt door bepaalde inductoren (efavirenz, etravirine, nevirapine, rifampicine).

Toename amiodaron: de concentratie stijgt door HIV-proteaseremmers en cobicistat.

Amiodaron verhoogt de concentratie van: krachtige P-gp-remmers, en van atorvastatine, ciclosporine, fenytoïne (bovendien daalt de amiodaronspiegel door fenytoïne), simvastatine en VKA's.

Overig effect: amiodaron kan het QTc-interval verlengen, het risico op ernstige hartritmestoornissen is verhoogd bij combinatie met andere middelen waarbij ernstige hartritmestoornissen zoals torsade de pointes zijn gemeld. 
Bij combinatie met tacrolimus is verlenging van het QTc-interval gemeld, alsmede toename van de tacrolimusconcentratie.

De negatieve effecten op de AV-geleiding en de contractiekracht kunnen additief zijn bij combinatie met intraveneus diltiazem.

Bij combinatie met sofosbuvir, al dan niet in combinatie met andere HCV-middelen (ledipasvir, velpatasvir, voxilaprevir), zijn ernstige bradycardie en hartblok gemeld.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met everolimus, sirolimus of zuurstof.

Niet beoordeeld: de concentratie van calciumantagonisten, ergotamine, erytromycine, fentanyl, kinidine, lidocaïne, midazolam, pimozide en sildenafil kan stijgen.

Bij combinatie met sommige β-blokkers (metoprolol, propranolol) is cardiotoxiciteit, waaronder ernstige bradycardie, gezien.

Bij combinatie met anesthetica zijn bradycardie, hypotensie, geleidingsstoornissen en afname van de 'cardiac output' gemeld.

Grapefruitsap kan de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4. Gebruik van grapefruit(sap) wordt ontraden. De blootstelling na een eenmalige dosis amiodaron nam met een factor 1.5 toe bij gebruik van 3x per dag 300 ml grapefruitsap.

Interacties antiaritmica algemeen

Relevant: antiaritmica klasse IA en III, en flecaïnide kunnen het QTc-interval verlengen en torsade de pointes is gemeld, het risico hierop is verhoogd bij combinatie met andere middelen waarbij torsade de pointes is gemeld.

Niet beoordeeld: bij antiaritmica klasse IA en III kan het QTc-interval ook extra worden verlengd bij combinatie met middelen die hypokaliëmie kunnen veroorzaken (zoals amfotericine B intraveneus, corticosteroïden, thiazidediuretica en sommige laxantia).

Referenties

1. Soult JA, et al., Efficacy and safety of intravenous amiodarone for short-term treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia in children., Pediatr Cardiol, 1995, 16, 16-9
2. Saul JP, et al, Intravenous Amiodarone Pediatric Investigators Intravenous amiodarone for incessant tachyarrhythmias in children: a randomized, double-blind, antiarrhythmic drug trial., Circulation, 2005, 112, 3470-7
3. Paul T,, New antiarrhythmic drugs in pediatric use: amiodarone, Pediatr Cardiol, 1994, 15, 132-8
4. Laird WP, et al., Use of intravenous amiodarone for postoperative junctional ectopic tachycardia in children., Pediatr Cardiol, 2003, 24, 133-7
5. Drago F, et al., Amiodarone used alone or in combination with propranolol: a very effective therapy for tachyarrhythmias in infants and children., Pediatr Cardiol, 1998, 19, 445-9
6. Knirsch W, et al., Successful treatment of atrial flutter with amiodarone in a premature neonate. Case report and literature review, Adv Neonatal Care, 2007, 7, 113-21
7. Perry JC, et al., Pediatric use of intravenous amiodarone: efficacy and safety in critically ill patients from a multicenter protocol., J Am Coll Cardiol, 1996, 27, 1246-50
8. McKee MR ., Amiodarone-an \"old\" drug with new recommendations, Curr Opin Pediatr, 2003, 15, 193-9
9. Figa FH, et al, Clinical efficacy and safety of intravenous Amiodarone in infants and children, Am J Cardiol, 1994, 74, 573-7
10. Etheridge SP, et al, Amiodarone is safe and highly effective therapy for supraventricular tachycardia in infants., Am Heart J, 2001, 141, 105-10
11. Ramusovic S et al, Pharmacokinetics of intravenous amiodarone in children, Arch Dis Child., 2013, Dec;98(12), 989-93
12. Akin, A., et al, The efficacy of amiodarone-propranolol combination for the management of childhood arrhythmias, Pacing Clin Electrophysiol, 2013, 36 (6), 727-31
13. Zorginstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 3-6-2021
14. Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 8-4-2023

Wijzigingen

• 28 april 2022 19:58: Doseeradvies bij nierfunctiestoornissen aangepast op basis van advies Werkgroep dosering bij nierfunctiestoornissen.