Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

Uit de studie van Chien et al. blijkt dat de klaring (l/uur/kg) van levofloxacine met toename van de leeftijd afneemt.

Daarnaast zijn de onderstaande kinetische parameters gevonden, na een eenmalige dosis van 7 mg/kg (max 500 mg/dosis) [Chien]

Label dosisadvies Kinderformularium

Off-label

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Oraal
GFR 50-80 ml/min/1.73 m2: Aanpassing is niet nodig
GFR 30-50 ml/min/1.73 m2: 100% van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 24 uur.
GFR 10-30 ml/min/1.73 m2: 50% van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 24 uur.
GFR < 10 ml/min/1.73 m2:   Een algemeen advies kan niet worden gegeven.

IV
GFR 50-80 ml/min/1.73 m2: Aanpassing is niet nodig
GFR 30-50 ml/min/1.73 m2:
100% van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 48 uur
OF
50% van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 24 uur
GFR 10-30 ml/min/1.73 m2:
50% van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 48 uur
OF
25% van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 24 uur
GFR < 10 ml/min/1.73 m2: Een algemeen advies kan niet worden gegeven.

Klinische gevolgen

Neurologische bijwerkingen van chinolonen zijn hoofdpijn, duizeligheid, sufheid, paresthesieën, perifere neuropathie, perifere sensorische stoornissen, visusstoornissen en verwardheid. Deze klachten zijn gewoonlijk reversibel en dosisafhankelijk. In zeldzame gevallen zijn convulsies gemeld, vooral bij patiënten met epilepsie of cerebrovasculaire insufficiëntie in de anamnese.

Bijwerkingen bij kinderen

Misselijkheid, diarree, braken, buikpijn, hoofdpijn, duizeligheid, allergische huidreacties, stijging leverenzymwaarden, bloedbeeldafwijkingen, convulsies en myalgie. Verder artralgie, tendinopathie, artritis en abnormale manier van lopen. Deze musculoskeletale bijwerkingen zijn reversibel van aard en komen vaker voor bij kinderen die met levofloxacine behandeld zijn dan bij kinderen die met een ander antibioticum behandeld zijn (Noel et al.).
Uit dierproeven blijkt dat het gebruik van fluorochinolonen bij jonge proefdieren afwijkingen in de kraakbeen-vorming veroorzaakt. Deze afwijkingen zijn niet aangetoond in de studie die bij jonge kinderen verricht zijn.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree. Duizeligheid, hoofdpijn, slapeloosheid. Stijging van leverenzymwaarden. Bij de injectievloeistof tevens: reacties op de injectieplaats, flebitis.

Soms (0,1-1%): superinfectie met schimmels. Dyspneu. Anorexie, dyspepsie, flatulentie, obstipatie, buikpijn. Angst, verwardheid, nervositeit. Slaperigheid, tremor, dysgeusie. Vertigo. Asthenie. Spierpijn, gewrichtspijn. Jeuk, huiduitslag, urticaria, hyperhidrose. Eosinofilie, leukopenie, stijging van serumcreatinine en bilirubine in bloed.

Zelden (0,01-0,1%): hypotensie, tachycardie, palpitaties. Overgevoeligheid, angio-oedeem. Geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), 'fixed drug eruption'. Acuut nierfalen. Paresthesieën, convulsies. Depressie, psychotische reacties, agitatie, abnormale dromen, nachtmerries. Visusstoornissen zoals wazig zien. Oorsuizen. Peesaandoeningen incl. tendinitis. Spierzwakte. Koorts. Neutropenie, trombocytopenie. Hypoglykemie (vooral bij diabetes mellitus).

Verder zijn gemeld: ventriculaire aritmieën (waaronder ventriculaire tachycardie die kan leiden tot hartstilstand), verlenging QT-interval, 'torsade de pointes'. Anafylactische of anafylactoïde shock. Bronchospasme, allergische pneumonitis. Pancreatitis. Icterus en ernstige leverbeschadiging (incl. acuut leverfalen, vooral bij ernstige onderliggende aandoening zoals sepsis), hepatitis. Sensorische/sensomotorische perifere neuropathie, Parosmie (incl. anosmie), ageusie, syncope, benigne intracraniële hypertensie, extrapiramidale stoornis. Tijdelijk visusverlies, uveïtis. Verminderd gehoor. Gedrag waarbij de patiënt zichzelf in gevaar brengt, inclusief suïcidale neigingen of handelingen. Toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), erythema multiforme, leukoclastische vasculitis, fotosensibilisatie, stomatitis. Bloederige diarree die uiterst zelden kan duiden op enterocolitis, incl. pseudomembraneuze colitis. Peesruptuur, ligamentruptuur, spierruptuur, rabdomyolyse, artritis, pijn in rug, borst en ledematen. Hemolytische anemie, agranulocytose, pancytopenie. Hypoglykemisch coma, hyperglykemie. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). In verschillende studies is meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie waargenomen na behandeling met fluorchinolonen.

In zeer zeldzame gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Bij andere fluorchinolonen is verder nog gemeld: aanval van porfyrie bij porfyriepatiënten.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Terughoudendheid is geboden bij het toepassen van chinolonen bij kinderen in de groeifase. Het gebruik ervan dient zich te beperken tot gevallen waarbij andere therapeutische mogelijkheden ontbreken.

In proefdieronderzoek is in wisselende mate artropathie waargenomen bij zeer hoge doseringen bij jonge honden. Bij de mens zijn deze bijwerkingen evenwel nooit gemeld; fluorchinolonen worden daarom in toenemende mate bij kinderen gebruikt indien andere therapeutische mogelijkheden ontbreken of indien er ernstige bezwaren zijn tegen het gebruik van bepaalde andere breedspectrum antibiotica.

Fluorchinolonen zijn 'reserve' antimicrobiële middelen. Om resistentie-ontwikkeling te voorkomen, dient de toepassing ervan te worden gereserveerd voor situaties waarin met andere antimicrobiële middelen onvoldoende resultaat wordt verkregen.
Voorzichtigheid is geboden bij kinderen met neiging tot convulsies en bij kinderen met een bekend risico op verlenging van het QT-interval.

Bij het gebruik van fluorochinolonen (via de mond, longen (inhalatie) en injecties) bestaat een verhoogd risico op langdurige en mogelijk blijvende schade aan spieren en zenuwstelsel. Wees extra voorzichtig met voorschrijven van fluorochinolonen bij patiënten met een nierfunctiestoornis, patiënten met solide orgaantransplantaties en patiënten die gelijktijdig worden behandeld met corticosteroïden. Het risico op door fluorochinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur is mogelijk verhoogd bij deze patiënten.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Eerdere ernstige bijwerkingen: Het gebruik van levofloxacine vermijden indien de patiënt eerder ernstige bijwerkingen heeft ervaren door gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval de behandeling pas starten indien er geen andere behandelopties zijn en na afweging van de voordelen en risico's.

Wees voorzichtig met de toepassing bij:

een psychiatrische aandoening (ook in de voorgeschiedenis);
een verminderde leverfunctie (vanwege de bijwerkingen op de lever);
myasthenia gravis (ook in de voorgeschiedenis, vanwege de kans op respiratoire insufficiëntie);
risicofactoren voor verlenging van het QT-interval (zoals hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, bradycardie, aritmie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, na een myocardinfarct, ernstig hartfalen, comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties), congenitale of verworven QT-verlenging);
G6PD-deficiëntie (i.v.m. risico van hemolytische anemie).
Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: Laat de patiënt zich melden bij de eerste tekenen van ernstige bijwerkingen op de spieren of het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

Perifere neuropathie: de behandeling staken bij tekenen van neuropathie (pijn, branderig of doof gevoel, tintelingen of krachtverlies) om irreversibele effecten te voorkómen. Dit omdat sensorische of sensomotorische (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij patiënten die (fluor)chinolonen kregen.

Psychische reacties (bv. depressie of psychose) kunnen al na de eerste toediening optreden; bij voortgezet gebruik kan een suïcide(poging) uit de suïcidale stemming voortkomen. Staak de therapie bij het optreden van psychische reacties.

Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing:

• bij ouderen;
• bij patiënten met een nierfunctiestoornis (pas indien nodig de dosering aan;
• na een (solide orgaan)transplantatie;
• bij comedicatie met corticosteroïden.

Tendinitis: De behandeling onmiddellijk staken bij vermoeden van een tendinitis bv. bij pijnlijke zwelling of ontsteking, vanwege de kans op een peesruptuur (meestal betreft dit de achillespees, soms bilateraal). Tendinitis en peesruptuur kunnen binnen 48 uur na het begin van de behandeling optreden, tot verschillende maanden na het staken ervan. Behandel het ledemaat of de ledematen op gepaste wijze door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Bij ontstaan van visusafwijkingen of enig ander effect op de ogen onmiddellijk een oogarts consulteren.

Bij een opvallende bloeddrukdaling tijdens de infusie, het infuus onmiddellijk staken om circulatoire collaps te voorkomen.

Tevens de behandeling staken bij het optreden van tekenen van een epileptisch insult, de neiging tot automutilatie of suïcide en bij symptomen van verminderde leverfunctie.

Ernstige huidreacties: waaronder het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) en het DRESS-syndroom zijn gemeld, en deze kunnen levensbedreigend of fataal zijn. Indien zich symptomen van ernstige huidreacties ontwikkelen (huiduitslag met koorts, malaise, vermoeidheid, spier- en/of gewrichtspijn, blaren, laesies in de mond, conjunctivitis, hepatitis en/of eosinofilie) het gebruik van levofloxacine onmiddellijk staken en een andere behandeling overwegen. Indien zich een ernstige reactie heeft ontwikkeld, zoals SJS, TEN of DRESS, dan de behandeling met levofloxacine bij deze patiënten nooit opnieuw starten.

Fotosensibilisatie: Gedurende de behandeling en gedurende 48 uur erna blootstelling aan natuurlijk of kunstmatig zonlicht vermijden, vanwege de kans op fotosensibilisatie.

Verstoring van de bloedglucoseregulatie komt voor, vooral bij diabetespatiënten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline. Zowel hypo- als hyperglykemie kan optreden (incl. hypoglykemisch coma); controleer zorgvuldig de bloedglucosespiegel bij alle diabetespatiënten.

Bij ernstige of aanhoudende diarree tijdens of na de behandeling de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

Levofloxacine kan fout-positieve resultaten veroorzaken bij laboratoriumbepalingen van opiaten in de urine. En het kan fout-negatieve resultaten geven bij de bacteriologische diagnose van tuberculose doordat het de groei van Mycobacterium tuberculosis kan remmen.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Relevant: levofloxacine kan het QTc-interval verlengen, het risico op ernstige hartritmestoornissen is verhoogd bij combinatie met andere middelen waarbij ernstige hartritmestoornissen zoals torsade de pointes zijn gemeld. 

Niet relevant: de Cmax en AUC kunnen afnemen bij combinatie met cyclofosfamide, cytarabine, daunorubicine, doxorubicine, etoposide, ifosfamide, mitoxantron en vincristine.

Geen interactie: in de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met calciumzouten.

Interacties chinolonen algemeen:

Relevant:

Absorptie: de absorptie van chinolonen wordt sterk verminderd bij gelijktijdige inname van de volgende middelen (met aanbevolen gebruiksadviezen):

• antacida: het chinolon moet ten minste 2 uur vóór of 4 uur na een antacidum worden ingenomen. Andere mogelijkheden zijn tijdelijk staken van het antacidum, of bij zuurgerelateerde klachten vervangen door een secretieremmer, of het chinolon vervangen door een ander antibioticum;
• ijzerzouten: het chinolon moet ten minste 2 uur vóór het ijzerzout (gewoon preparaat) worden ingenomen; de ijzertherapie wordt bij voorkeur tijdelijk gestaakt;
• sucralfaat: het chinolon moet ten minste 4 uur vóór sucralfaat worden ingenomen. Maar bij voorkeur wordt sucralfaat tijdelijk gestaakt of vervangen door een H2-antagonist; deze vervanging is niet mogelijk bij een 'B2-resectiemaag', maar wel bij overige indicaties;
• bismutoxide, magnesium- en zinkzouten: het chinolon moet ten minste 2 uur vóór of 4 uur na het andere middel worden ingenomen. Maar bij voorkeur wordt het andere middel tijdelijk gestaakt, of wordt het chinolon vervangen door een ander antibioticum;
• patiromeer: het chinolon moet ten minste 3 uur vóór of na patiromeer worden ingenomen.

De absorptie wordt ook verminderd door de fosfaatbinders lanthaancarbonaat en sevelameer. Het chinolon wordt bij voorkeur vermeden; als dit niet mogelijk is, wordt het chinolon voor de nacht gegeven. Als het chinolon toch vaker dan 1x per dag wordt gegeven, moet het chinolon ten minste 1 uur vóór of 3 uur na de fosfaatbinder worden ingenomen.

Chinolonen verhogen de concentratie van: theofylline. De interactie is gemeld voor ciprofloxacine en norfloxacine. De overige chinolonen hebben weinig tot geen invloed op de plasmaconcentratie van theofylline.

Overig effect: het effect van VKA's kan worden versterkt, waarschijnlijk door een verhoogde afbraak van stollingsfactoren gedurende de koortsperiode.

Het risico op tendinitis en (achilles)peesruptuur ten gevolge van een fluorchinolon kan verhoogd worden door glucocorticoïden (behalve fludrocortison). Het risico hierop neemt toe bij leeftijd 60 jaar en ouder en verminderde nierfunctie.

Niet relevant:
De nefrotoxiciteit van ciclosporine en tacrolimus kan toenemen.

Ciprofloxacine kan de Cmax en AUC van ropinirol verhogen.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met NSAID's, orale anticonceptiva en TNF-α-antagonisten.

Referenties

1. Danisovicová A, et al, Magnetic resonance imaging in children receiving quinolones: no evidence of quinolone-induced arthropathy. A multicenter survey, Chemotherapy, 1994, 40, 209-14
2. Arguedas A, et al, An open-label, double tympanocentesis study of levofloxacin therapy in children with, or at high risk for, recurrent or persistent acute otitis media, Pediatr Infect Dis J, 2006, 25, 1102-9
3. Bethell DB, et al, Effects on growth of single short courses of fluoroquinolones., Arch Dis Child, 1996, 74, 44-6
4. Bradley JS, et al, Comparative study of levofloxacin in the treatment of children with community-acquired pneumonia, Pediatr Infect Dis J, 2007, 26, 868-78
5. Chien S, et al, Levofloxacin pharmacokinetics in children, J Clin Pharmacol., 2005, 45, 153-60
6. Noel GJ, et al, A randomized comparative study of levofloxacin versus amoxicillin/clavulanate for treatment of infants and young children with recurrent or persistent acute otitis media., Pediatr Infect Dis J., 2008, 27, 483-9
7. Noel GJ, et al, Comparative safety profile of levofloxacin in 2523 children with a focus on four specific musculoskeletal disorders, Pediatr Infect Dis J., 2007, 26, 879-91
8. Schaad UB, et al, Use of fluoroquinolones in pediatrics: consensus report of an International Society of Chemotherapy commission., Pediatr Infect Dis J, 1995, 14, 1-9
9. Bradley JS et al. , Assessment of musculoskeletal toxicity 5 years after therapy with levofloxacin., Pediatrics. , 2014, Jul;134(1), e146-53
10. Sanofi-Aventis, SmPC Tavanic tablet (RVG 21811,21812) 15-07-2013, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
11. Bayer Int, DHPC Fluorochinolonen, 29 maart 2019
12. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - EUCAST, Clinical breakpoints - breakpoints and guidance, https://www.eucast.org/clinical_breakpoints, Jan 2, 2023
13. Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) - Special Interest Group Pediatrics, Expert opinion on high dosing for infections caused by microorganisms susceptible to increased doses., Dec 6, 2022
14. Heads of Medicines Agencies (EMA -HMA), Rapporteur’s Public Paediatric Assessment Report for paediatric studies submitted in accordance with Article 45 of Regulation (EC) No1901/2006, as amended- Levofloxacin, https://www.hma.eu/fileadmin/dateien/Human_Medicines/CMD_h_/Paediatric_Regulation/Assessment_Reports/Article_45_work-sharing/Levofloxacin_2010_11_45_PdAR.pdf
15. ZorgInstituut Nederand, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 7 januari 2021
16. Informatorium Medicamentorum, (Interacties, verminderde nierfunctie), Geraadpleegd 1-12-2022

Wijzigingen

• 17 januari 2023 15:30: Nieuwe indicatie voor infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn bij een verhoogde dosering op basis van nieuwe EUCAST breekpunten.
• 14 januari 2021 11:37: Nieuwe veiligheidinfo toegevoegd aan waarschuwingen op basis van DHPC fluorochinolonen
• 23 november 2016 14:52: De wetenschappelijke literatuur over de toepassing van levofloxacine bij kinderen is opnieuw beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van maximale doseringen en de toevoeging van een doseeradvies voor kinderen met nierfunctiestoornissen.