Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

De kinetische parameters voor amoxicilline en clavulaanzuur (90 mg/kg/dag (14:1) in 2 doses) bij kinderen van 8 mnd – 11 jaar zijn als volgt:
Cmax: 15,7 ± 7,7 mcg/ml en 1,7 ± 0,9 mcg/ml resp. (gemiddelde (SD))
Cl/F: 0,9 ± 0,4 l/uur/kg en 1,1 ± 1,1 l/uur/kg resp. (gemiddelde (SD))
Tmax: 2,0 (1,0 – 4,0) uur en 1,1 (1,0 – 4,0) uur resp. (mediaan (range))
T½: 1,4 ± 0,3 uur en 1,1 ± 0,3 uur resp. (gemiddelde (SD))

Het vademecum Pediatrische Antimicrobiële therapie van het ErasmusMC/Sophia vermeldt de volgende halfwaardetijden bij neonaten:
< 1 week, < 2 kg: amoxicilline 6 – 8 uur, clavulaanzuur 2 – 4 uur.
< 1 week, > 2 kg: amoxicilline 2 – 4 uur, clavulaanzuur 2 uur.
1 – 4 weken, > 2 kg: amoxicilline 2 uur.

In een gepoolde popPK-studie van Keij et al. 2023 werd geschat dat de absorptie van amoxicilline bij pasgeborenen vertraagd was. Tmax werd geschat op 9 uur. Dit zou leiden tot een geleidelijke toename van de plasmaconcentratie en rechtvaardigt tweemaal daags doseren. De klaring (L/uur/kg) bij pasgeborenen geboren na 30 weken zwangerschap bleek toe te nemen met de postnatale leeftijd (PNA dag 10, 1,25-voudig; PNA dag 20, 1,43-voudig versus PNA dag 3). De orale biologische beschikbaarheid werd geschat op 87%. (1)

Label dosisadvies Kinderformularium

Oraal:
(4:1): < 2 jaar en > 40/10 mg/kg: off-label, rest: on-label
(8:1): On-label
Intraveneus:
0-4 weken: Off-label
> 4 weken: On-label 

Toon SmPC tekst Toon SmPC tekst

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Bacteriele infecties
Oraal 1 maand tot 18 jaar [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [15] [16] Amoxicilline /clavulaanzuur 8:1 50/6,25 mg/kg/dag in 3 doses. Max: 1500/187,5mg/dag.  Range: 40/5 - 60/7,5 mg/kg/dag amoxicilline/clavulaanzuur Amoxicilline/clavulaanzuur 4:1 50/12,5 mg/kg/dag in 3 doses. Max: 1500/375mg/dag. Range: 40/10-60/15 mg/kg/dag amoxicilline/clavulaanzuur

Ernstige bacteriele infecties

Intraveneus < 1 week en geboortegewicht < 2000 gr [1] Amoxicilline/clavulaanzuur 10:1 : 50 / 5 mg/kg/dag in 2 doses   < 1 week en geboortegewicht ≥ 2000 gr [1] Amoxicilline/clavulaanzuur 10:1 : 75 / 7,5 mg/kg/dag in 3 doses 1 week tot 4 weken en geboortegewicht < 2000 gr [1] Amoxicilline/clavulaanzuur 10:1 : 75 / 7,5 mg/kg/dag in 3 doses 1 week tot 4 weken en geboortegewicht ≥ 2000 gr [1] Amoxicilline/clavulaanzuur 10:1  100/10 mg/kg/dag in 3 doses 1 maand tot 18 jaar [14] Amoxicilline/clavulaanzuur 10:1  100/10 mg/kg/dag in 3 doses, max 12.000 mg / 600 mg per dag Indien de maximale dosering clavulaanzuur hogere doseringen voor amoxicilline in de weg staat: overweeg amoxicilline+ clavulaanzuur af te wisselen met amoxicilline alleen (om en om). Oraal 1 maand tot 18 jaar [16] Amoxicilline/clavulaanzuur 8:1  : 80/10 – 90/11,25 mg/kg/dag in 3 doses. Max: 6000 mg/375 mg per dag. Amoxicilline/clavulaanzuur 4:1   80/20– 90/22,5mg/kg/dag in 3 doses . Max: 6000 mg/ 375 mg per dag. Indien de maximale dosering clavulaanzuur hogere doseringen voor amoxicilline in de weg staat: overweeg amoxicilline+ clavulaanzuur af te wisselen met amoxicilline alleen (om en om).

Infecties (zonder klinische verdenking meningitis) veroorzaakt door micro organismen die gevoelig zijn bij een verhoogde blootstelling ('I')

Oraal 1 maand tot 18 jaar [17] [18] Amoxicilline/clavulaanzuur 8:1   60/7,5– 90/11,25 mg/kg/dag in 3 doses. Max: 6000 mg/375 mg per dag. Amoxicilline/clavulaanzuur 4:1   60/15– 90/22,5mg/kg/dag in 3 doses. Max: 6000 mg/ 375 mg per dag.   Indien de maximale dosering clavulaanzuur hogere doseringen voor amoxicilline in de weg staat: overweeg amoxicilline+ clavulaanzuur af te wisselen met amoxicilline alleen (om en om). Klik hier voor toelichting over hogere dosering bij microorganismen die gevoelig zijn bij verhoogde blootstelling .  Intraveneus 1 maand tot 18 jaar [17] [18] Amoxicilline/clavulaanzuur 10:1  100/10 mg/kg/dag in 3 doses max 12.000 mg/ 600 mg/dag. Indien de maximale dosering clavulaanzuur hogere doseringen voor amoxicilline in de weg staat: overweeg amoxicilline+ clavulaanzuur af te wisselen met amoxicilline alleen (om en om). Klik hier voor toelichting over hogere dosering bij microorganismen die gevoelig zijn bij verhoogde blootstelling .

Verdenking neonatale bacteriele infectie (in afwezigheid van positieve kweek)

Oraal Postnatale leeftijd 0-28 dagen Zwangerschapsduur ≥ 34 weken [19] [20] Na initiele behandeling met IV antibiotica: Amoxicilline/clavulaanzuur 4:1: 60/15 mg/kg/dag in 2 doses Amoxicilline/clavulaanzuur 8:1: 60/7.5 mg/kg/dag in 2 doses Intraveneus Zwangerschapsduur 34 weken tot 41 weken [19] Postnatale leeftijd 0-7 dagen: amoxicilline/clavulaanzuur 10:1  50/5 mg/kg/dag in 2 doses Postnatale leeftijd 8-28 dagen: amoxicilline/clavulaanzuur 10:1  75/7,5 mg/kg/dag in 3 doses

Chirurgische profylaxe bij ingrepen < 1 uur
Intraveneus ≥ 40 kg Amoxicilline/clavulaanzuur 10:1  1000/100-2000/200 mg/dosis

Chirurgische profylaxe bij ingrepen > 1 uur
Intraveneus ≥ 40 kg Amoxicilline/clavulaanzuur 10:1  1000/100-2000/200 mg/dosis. Max 3 maal herhalen in 24 uur.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2

Aanpassing is niet nodig

GFR 30-50 ml/min/1.73 m2

Aanpassing is niet nodig

GFR 10-30 ml/min/1.73 m2

100 % van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 12 uur

GFR < 10 ml/min/1.73 m2

100 % van normale keerdosis en interval tussen twee doseringen: 24 uur

Bijwerkingen bij kinderen

Maagdarmstoornissen zoals misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie en buikpijn, allergische reacties, exantheem, afwijkingen van het bloedbeeld zoals agranulocytose en trombocytopenie bij hoge doses. Tevens huiduitslag en allergische reacties.

Leverafwijkingen worden zelden gezien bij kinderen [SmpC]

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Zeer vaak (> 10%): diarree.

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken. Candidiasis van huid en slijmvliezen.

Soms (0,1-1%): dyspepsie. Huiduitslag, jeuk, urticaria. Hoofdpijn, duizeligheid. Lichte stijging van leverenzymwaarden (ASAT/ALAT).

Zelden (0,01-0,1%): erythema multiforme. Reversibele leukopenie (incl. neutropenie), trombocytopenie. Bij gebruik van de i.v.-toedieningsvorm: (trombo)flebitis.

Verder zijn gemeld: overgroei van niet-gevoelige micro-organismen (bij langdurig gebruik). Met antibiotica-geassocieerde colitis (incl. pseudomembraneuze colitis en hemorragische colitis). Vasculitis, angio-oedeem, anafylaxie, serumziekte-achtig syndroom. Kounissyndroom (acuut allergisch coronair syndroom). Reversibele hyperreactiviteit, convulsies (bij verminderde nierfunctie of bij hoge doses), aseptische meningitis. Hepatitis, cholestatische geelzucht (soms fataal verlopend). Acute gegeneraliseerde met exantheem gepaard gaande pustulosus (AGEP), toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), dermatitis exfoliativa bullosa, geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom). Interstitiële nefritis, kristalurie (vnl. bij intraveneuze toediening, hoge doses en verminderde urineproductie; kan overgaan in nierfalen). Hemolytische anemie, verlenging van de bloedingstijd en protrombinetijd, reversibele agranulocytose. Trombocytose.

Bij orale toediening: zwarte haartong, tandverkleuring.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Contra-indicatie algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

• ernstige overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen (m.n. eerste en tweede generatie cefalosporinen);
• in de voorgeschiedenis door deze combinatie geïnduceerde:geelzucht;
• leverfunctiestoornis;
• acute gegeneraliseerde met exantheem gepaard gaande pustulosus (AGEP)

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

De amoxicilline/clavulaanzuur verhoudingen in de verschillende preparaten variëren. Men dient hiermee rekening te houden vooral vanwege het feit dat de ernst van de gastrointestinale bijwerkingen duidelijk gerelateerd is aan de hoeveelheid clavulaanzuur (> 10mg/kg/dag leidt tot meer gastrointestinale bijwerkingen).

Voorzichtigheid is geboden bij toediening aan zuigelingen van wie de moeder allergisch is voor penicillinen en bij patiënten met een natriumbeperkt dieet indien hoge parenterale doses worden gebruikt. Oppervlakkige verkleuring van de tanden (m.n. bij de suspensies); gewoonlijk kan deze worden verwijderd door tandenpoetsen. Bij het optreden van ernstige diarree dient de diagnose pseudomembraneuze colitis overwogen te worden.

De druppels en suspensies bevatten aspartaam en dienen daarom met voorzichtigheid te worden gebruikt bij kinderen met fenylketonurie. De augmentin sachets bevatten geen aspartaam. 

Sommige suspensies bevatten (verschillende hoeveelheden) benzylalcohol. Bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én niet langer dan één week gebruiken bij kinderen < 3 jaar, vanwege stapeling

Er zijn gevallen van niertoxiciteit gezien na amoxicilline gebruik.

Hepatische bijwerkingen komen zeer zelden voor bij kinderen en kunnen verband houden met langdurige (> 2 weken) of herhaalde behandeling; de symptomen ontstaan meestal gedurende of kort na de behandeling, maar soms pas na enkele weken tot 3 maanden.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Gebruik vermijden indien mononucleosis (infectie met EBV) wordt vermoed in verband met de hoge kans op morbilliforme huiduitslag.

Vóór toediening zorgvuldig nagaan of de patiënt overgevoelig is voor penicillinen of cefalosporinen, omdat kruisovergevoeligheid kan bestaan met andere penicillinen en cefalosporinen (met name eerste en sommige van de tweede generatie).

Wees voorzichtig bij:

• de atopische patiënt;
• een verminderde leverfunctie;
• een patiënt met een natriumbeperkt dieet, indien hoge intraveneuze doses worden gebruikt.
• Controles bij langdurige toepassing: In geval van langdurige toepassing de nier- en leverfunctie en het bloedbeeld regelmatig controleren. Hepatische bijwerkingen komen vooral voor bij mannen en ouderen en kunnen verband houden met langdurige (> 2 weken) of herhaalde behandeling; de symptomen ontstaan meestal gedurende of kort na de behandeling, maar soms pas na enkele weken tot 3 maanden.

Kristalurie: Tijdens toediening van hoge doses amoxicilline zorgen voor voldoende vloeistofinname en urineproductie om het risico van kristalurie te verminderen. Bij kamertemperatuur kunnen hoge doses amoxicilline neerslaan in de urine; daarom de openingen van verblijfskatheters regelmatig controleren.

Overgroei door niet-gevoelige micro-organismen komt voor; bij langdurige toepassing regelmatig controleren op superinfecties. Bij optreden van ernstige diarree, de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen; in dit geval, evenals bij optreden van hemorragische colitis, het gebruik staken.

Ook bij overgevoeligheidsreacties het gebruik staken. Bij optreden van een koortsig gegeneraliseerd erythema met pustula, de diagnose acute gegeneraliseerde met exantheem gepaard gaande pustulosus (AGEP) overwegen en ook dan de behandeling direct staken; AGEP is een contra-indicatie voor toekomstige behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur.

Hoge doseringen kunnen de kans op convulsies vergroten bij verminderde nierfunctie, bij een aandoening van de meninges, toevallen in de anamnese of behandelde epilepsie.

De oppervlakkige verkleuring van de tanden (m.n. bij de suspensies) kan gewoonlijk worden verwijderd door tandenpoetsen.

Beïnvloeding van diagnostische testen: voor het bepalen van glucose in de urine alleen enzymatische testmethoden toepassen. Clavulaanzuur kan een fout-positieve uitslag van de Coombs-test geven (door non-specifieke binding van IgG en albumine aan de membranen van rode bloedcellen). Ook de 'Platelia® Aspergillus EIA'-test (van Bio-Rad Laboratories) kan fout-positief zijn.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

PENICILLINES MET BREED SPECTRUM
	Amoxicilline	J01CA04
	Pivmecillinam Selexid	J01CA08

BETALACTAMASE-GEVOELIGE PENICILLINES
	Benzathinebenzylpenicilline	J01CE08
	Benzylpenicilline Penicilline G	J01CE01
	Feneticilline Broxil	J01CE05
	Fenoxymethylpenicilline	J01CE02

BETALACTAMASE-RESISTENTE PENICILLINES
	Flucloxacilline Floxapen	J01CF05

COMBINATIEPREPARATEN
	Piperacilline (als Na-zout) / Tazobactam (als Na-zout) Tazocin	J01CR05

Referenties

1. Consensus of professional society as reflected in , Vademecum pediatrische antimicrobiële therapie by Hartwig NC, et al, 2005
2. Brook I, et al, Eradication of Streptococcus pneumoniae in the nasopharyngeal flora of children with acute otitis media after amoxicillin-clavulanate therapy., Antimicrob Agents Chemother., 2004, 48, 1419-21
3. Claret Teruel G, et al, Oral therapy for urinary tract infections in infants aged 3 to 12 months., Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 2008, 27, 887-9
4. Dowell SF, et al, Acute otitis media - management and surveillance in an era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group., Pediatr Infect Dis J, 1999, 18, 1-9
5. Dunne MW, et al, Randomized, double-blind study of the clinical efficacy of 3 days of azithromycin compared with co-amoxiclav for the treatment of acute otitis media., J Antimicrob Chemother, 2003, 52, 469-72
6. El-Hennawi DM, et al, Management of clinically diagnosed subacute rhinosinusitis in children under the age of two years: a randomized, controlled study., J Laryngol Otol., 2006, 120, 845-8
7. Garbutt JM, et al, A randomized, placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis., Pediatrics., 2001, 107, 619-25
8. Guven M, et al, Bacterial etiology of acute otitis media and clinical efficacy of amoxicillin-clavulanate versus azithromycin., Int J Pediatr Otorhinolaryngol., 2006, 70, 915-23
9. Hedrick JA, et al, Cefprozil versus high-dose amoxicillin/clavulanate in children with acute otitis media., Clin Ther., 2001, 23, 193-204
10. Montini G, et al, Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentre randomised controlled non-inferiority trial, BMJ, 2007, 335, 386
11. Sáez-Llorens X, et al, Randomized, investigator-blinded, multicenter study of gatifloxacin versus amoxicillin/clavulanate treatment of recurrent and nonresponsive otitis media in children., Pediatr Infect Dis J, 2005, 24, 293-300
12. Mrvos R et al, Amoxicillin renal toxicity: how often does it occur?, Pediatr Emerg Care, 2013, May;29(5):, 641-3
13. GSK. . , Prescribing information Augmentin ES-600, NDA 050755/S-016, S-018
14. Fresenius Kabi Nederland B.V, SmPC Amoxicilline-clavulaanzuur injectie (RVG 112796) 21-11-2018, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
15. GlaxoSmithKline BV, SmPC Augmentin suspensie (RVG 14740) 07-07-2020, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
16. G.L. Pharma, SmPC Xiclav duo 457 mg/5 ml Trockensaft (1–25400), https://www.univadis.at/, 08/2017
17. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - EUCAST, Clinical breakpoints - breakpoints and guidance, https://www.eucast.org/clinical_breakpoints, Jan 2, 2023
18. Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) - Special Interest Group Pediatrics, Expert opinion on high dosing for infections caused by microorganisms susceptible to increased doses., Dec 6, 2022
19. Keij FM, et al. , Oral and Intravenous Amoxicillin Dosing Recommendations in Neonates: A Pooled Population Pharmacokinetic Study, Clin Infect Dis, 2023, Nov 30;77(11), 1595-1603
20. Keij FM, et al., Efficacy and safety of switching from intravenous to oral antibiotics (amoxicillin-clavulanic acid) versus a full course of intravenous antibiotics in neonates <....>, Lancet Child Adolesc Health., 2022, 6(11), 799-809
21. Hoberman A, et al., Equivalent efficacy and reduced occurrence of diarrhea from a new formulation of amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin®) for treatment of acute otitis media in children, The Pediatric Infectious Disease Journal, 1997, 16(5), 463 - 470
22. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 5-6-2021
23. Informatorium Medicamentorum, (Interacties), Geraadpleegd 1-4-2022

Wijzigingen

• 28 augustus 2024 15:42: Nieuwe referentie tav optreden van diarree
• 25 april 2024 16:38: De RAIN studies over de toepassing van amoxicilline/clavulaanzuur bij pasgeborenen en het switchen van IV antibiotica naar oraal zijn beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van PK data en de toevoeging van een doseeradvies voor neonaten met een waarschijnlijke ernstige bacteriele infectie.
• 13 juli 2023 11:12: Op verzoek van en na overleg met de Special Interest Group Kindergeneeskunde van de NVZA is de wijze van noteren van de dosering opnieuw gewijzigd.
• 26 april 2023 12:12: Ondergrens dosering voor orale toepassing bij ernstige infectie gelijkgetrokken met de dosering voor amoxicilline bij ernstige infecties
• 27 februari 2023 16:56: Vanwege de grote onduidelijkheid ten aanzien van de maximale hoeveelheid clavulaanzuur is tevens de hoeveelheid clavulaanzuur in mg/kg/dag toegevoegd
• 20 januari 2023 10:20: Nieuwe indicatie voor infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn bij een verhoogde dosering op basis van nieuwe EUCAST breekpunten.
• 20 januari 2023 10:20: De doseeradviezen voor amoxiciiline + clavulaanzuur zijn gelijkgesteld met de doseeradviezen voor amoxicilline alleen. De reden hiervoor is dat er een onlogisch verschil was in dosering tussen amoxicilline alleen en amoxicilline plus clavulaanzuur. Ook de diversiteit aan verhoudingen amoxi-clav in de verschillende beschikbare produkten zorgde voor verwarring. De amoxicilline component (wat het belangrijkste is voor de behandeling) is leidend en afhankelijk van de product ratio volgt de dosering van de clavulaanzuur component.
• 31 oktober 2019 16:02: De indicatie 'infecties' is gescheiden in 'infecties' en ernstige infecties om toepassing van lagere en hogere doseringen te duiden, analoog aan de amoxicilline monografie.
• 11 december 2018 11:53: Toelichting op gebruikm 8:1 product toegevoegd
• 22 mei 2018 12:08: Augmentin 8:1 tijdelijk niet beschikbaar
• 13 april 2015 10:57: Herziening nierfunctie advies
• 17 februari 2015 13:53: De herziene schrijfwijze van het amoxicilline-clavulaanzuur doseeradvies (waarbij de beide componenten zijn opgeteld) leidt tot verwarring. De redactie van het Kinderformularium heeft daarom besloten om terug te gaan naar de oude schrijfwijze. Dit heeft tot gevolg dat de rekenmodule tezijnertijd niet toegepast kan worden op de doseeradviezen voor amoxicilline-clavulaanzuur.
• 13 februari 2015 10:12: Aan de rubriek Algemeen is toegevoegd hoe het doseeradvies geinterpreteerd dient te worden, nu de componenten amoxicilline en clavulaanzuur bij elkaar opgeteld worden weergegeven.