Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

Eenmaal gecorrigeerd door het lichaamsgewicht zijn de vastgestelde primaire farmacokinetische parameters voor propranolol
(zoals plasmaklaring) bij kinderen jonger dan 1 jaar gelijkaardig aan deze die in de literatuur gemeld zijn voor volwassenen.

Het onderzoek van Filippi et al rapporteert voor neonaten behandeld met 0,5 mg/kg 4dd een gemiddelde Cmax van 71,7 ng/ml en een gemiddelde tmax van 2,6 uur. Wel wordt voor neonaten een langere eliminatiehalfwaardetijd (gemiddeld 14,9 uur bij 0,5 mg/kg 4dd of gemiddeld 15,9 uur bij 0,25 mg/kg 4dd) en een lagere schijnbare totale lichaamsklaring (gemiddeld 27,2 ml/kg/min bij 0,5 mg/kg 4dd en 31,3 ml/kg/min bij 0,25 mg/kg 4dd) gerapporteerd.

Label dosisadvies Kinderformularium

Migraine profylaxe: On-label
Hypertensie: Off-label
Verlengd QT-syndroom of preventie cyanotic spell bij tetralogie van Fallot: Off-label
Hemangioma:
5 wkn-5 mnd:on-label
Start bij > 5 mnd: off-label

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: aanpassing van de dosering is niet nodig.

GFR <10 ml/min/1.73m2: een algemeen advies kan niet worden gegeven.

Bijwerkingen bij kinderen

Zeer vaak (> 10%): bronchitis, slaapstoornissen (ca. 17%: insomnia, slaap van slechte kwaliteit en hypersomnie). Diarree (ca. 17%), braken (ca. 12%).

Vaak (1-10%): nachtmerries, agitatie, prikkelbaarheid, sufheid. Verlaagde bloeddruk. Koude handen en voeten. Bronchospasme, bronchiolitis. Obstipatie, buikpijn. Erytheem, luierdermatitis. Verminderde eetlust.

Soms (0,1-1%): AV-blok, verlaagde hartfrequentie. Urticaria, alopecia. Hypoglykemie. Neutropenie.

Verder zijn gemeld: hypoglykemisch insult. Bradycardie, hypotensie, vasoconstrictie, fenomeen van Raynaud. Psoriaforme dermatitis. Agranulocytose, hyperkaliëmie.

Cave hypoglycemie mn bij ex-prematuren, kinderen jonger dan 3 maanden, langdurig corticosteroïden gebruik of tijdens een periode van verminderde intake of verhoogd energie verbruik (ziekte). Advies: elke 3 tot 4 uur voeden.

Patiënten met hartfalen veroorzaakt door hoge leverflow bij leverhemangiomen, lopen het risico op cardiale decompensatie ten gevolge de negatieve chrono- en inotrope werking van propranolol.

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vaak (1-10%): bradycardie. Kortademigheid. Slaapstoornissen, nachtmerries. Koude handen en voeten, fenomeen van Raynaud. Vermoeidheid, traagheid (meestal voorbijgaand).

Soms (0,1-1%): diarree, misselijkheid, braken.

Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie. Verergering van hartfalen, optreden van hartblok, orthostatische hypotensie, syncope. Angio-oedeem. Hallucinaties, psychosen, stemmingswisselingen. Verwardheid, geheugenverlies, duizeligheid, paresthesie. Visusstoornissen, droge ogen. Verergering van claudicatio intermittens. Bronchospasme (bij astmatische klachten in de voorgeschiedenis). Huiduitslag (psoriasisachtige huidreacties, purpura), verergering van psoriasis, alopecia.

Zeer zelden (< 0,01%): verergering van myasthenia gravis, op myasthenia gravis lijkend syndroom. Hyperhidrose. Verandering in vetmetabolisme, hypoglykemie (in ernstige gevallen leidend tot toevallen of coma). Toename van antinucleaire antilichamen (ANA) is waargenomen; de klinische relevantie hiervan is onduidelijk.

Verder zijn gemeld: agranulocytose. Maskeren van de adrenerge symptomen van thyreotoxicose. Verergering van angina pectoris. Depressie. Hoofdpijn. Conjunctivitis. Obstipatie, droge mond. Artralgie. Verminderde renale bloeding en GFR. Erectiestoornis.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Waarschuwingen en voorzorgen bij kinderen

Grote voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van verapamil (Isoptin) in verband met kans op ernstige hartritmestoornissen. Overweeg zowel bij kinderen jonger dan 3 maanden als bij kinderen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van bijwerkingen, de medicatie in de kliniek in te stellen. Omdat propranolol kinderen vatbaarder maakt voor hypoglykemieën, dient het bij de voeding te worden gegeven. Extra oplettendheid is bovendien geboden bij propranololgebruik op jonge leeftijd, bij een laag geboortegewicht, ziekte, een verminderde inname van voeding en bij gecombineerd gebruik met glucocorticosteroïden omdat propranolol de adrenerge symptomen van hypoglykemie kan maskeren.

Voor begin van de behandeling de medische voorgeschiedenis analyseren en een algemeen lichamelijk onderzoek uitvoeren. Bij vermoeden van een hartafwijking een onderliggende contra-indicatie uitsluiten.

Hartfalen kan mogelijk verergeren door behandeling met propranolol; verwijs naar een cardioloog. Onbehandeld hartfalen is een contra-indicatie voor de behandeling met dit middel.

Kinderen met een groot faciaal hemangioom vooraf door een gespecialiseerde arts laten onderzoeken op het PHACE-syndroom; bij deze kinderen komen ernstige cerebrovasculaire anomalieën vaker voor en daardoor is er meer kans op een CVA.

Wees voorzichtig bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de anamnese, omdat propranolol de ernst van anafylactoïde reacties kan doen toenemen.

Bij een acute bronchopulmonale anomalie de behandeling uitstellen.

Na de eerste inname én na elke dosisverhoging het kind elk uur gedurende minstens 2 uur klinisch monitoren, met inbegrip van de bloeddruk en de hartslag. Bij ernstige en/of symptomatische bradycardie of hypotensie de behandeling staken en advies van een gespecialiseerde arts vragen.

Propranolol kan de adrenerge symptomen van hypoglykemie (in het bijzonder tachycardie, beven, angst en honger) maskeren, terwijl herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd. Het kan hypoglykemie bij kinderen verergeren, in het bijzonder bij vasten, braken of (relatieve) overdosering. Bij klinische verschijnselen van hypoglykemie het kind een suikerhoudende vloeistof laten drinken en tijdelijk de behandeling staken. Bij diabetes de bloedglucosespiegel vaker controleren en zo nodig verwijzen naar de endocrinoloog.

Hyperkaliëmie is gemeld bij patiënten met een groot geülcereerd hemangioom.

Bij een infectie van de onderste luchtwegen in combinatie met dyspneu en piepende ademhaling de behandeling onderbreken; bij volledig herstel kan de behandeling worden hervat. Bij een recidief of bij een geïsoleerd bronchospasme de behandeling permanent staken.

Bij algehele anesthesie de anesthesist informeren over het gebruik van propranolol; als het noodzakelijk is propranolol te staken voor de operatie, minimaal 48 uur voor de operatie stoppen met propranolol.

Bij opnieuw optreden van de hemangioom-klachten na het staken van de behandeling, kan de behandeling opnieuw begonnen worden.

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Voorzichtig bij eerstegraads AV-blok, diabetes mellitus, Prinzmetal-angina pectoris en perifere circulatiestoornissen (Raynaudfenomeen) en bij psoriasis is terughoudendheid met β-blokkers geboden vanwege kans op toename van de klachten.

Instelling dient onder controle van de polsslag te geschieden en de bloeddruk (bv. 1×/w. gedurende 3–4 w.). Indien de hartfrequentie afneemt tot 50–55 slagen/min, de dosering verlagen. Bij 'ernstiger' bradycardie (< 50 slagen/min) de toediening staken. Beëindiging – ook tijdelijk – van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden gedurende ten minste 2 weken. Plotseling staken kan leiden tot ernstige aritmieën of verergering van angina pectoris.

β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van thyreotoxicose en van hypoglykemie maskeren, terwijl herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd, met name door de niet-selectieve β-blokkers.

Informeer bij algehele anesthesie de anesthesist over het gebruik van propranolol; als het noodzakelijk is propranolol te staken voor de operatie, de dosering stapsgewijs afbouwen, dit moet minimaal 48 uur voor de operatie afgerond zijn.

Voorzichtig bij gedecompenseerde levercirrose. Er zijn aanwijzingen dat propranolol bij portale hypertensie de kans op hepatische encefalopathie vergroot.

Voorzichtig bij ernstige overgevoeligheidsreacties in de voorgeschiedenis en tijdens desensibilisatietherapie, omdat met name niet-selectieve β-blokkers de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactische reacties kunnen doen toenemen.

De hulpstof propyleenglycol kan bij langdurig gebruik en/of gebruik van hoge doses, ernstige bijwerkingen geven, vooral bij een verlaagd metabolisme ervan, zoals bij jonge kinderen. Er gelden doseringslimieten; zie de informatie van de EMA: Questions and answers on propylene glycol  hierover.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Relevant: ritonavir remt het metabolisme.

Niet relevant: de plasmaconcentratie van rizatriptan kan stijgen.

Interacties  β-Blokkers algemeen

Relevant:

β-Blokkers versterken het effect van: acute hypotensie kan optreden bij combinatie van een niet-selectieve α1A-blokker (alfuzosine, doxazosine, terazosine) met een β-blokker. Dit geldt met name in het begin van de behandeling of bij start van een niet-selectieve α1A-blokker.

Bij combinatie met diltiazem of verapamil kan de remmende werking op de AV-geleiding en de antihypertensieve werking worden versterkt, met als gevolg bradycardie, AV-block en hypotensie. De combinatie wordt in bepaalde gevallen bewust toegepast vanwege het synergistische effect, en wordt bij voorkeur (poli)klinisch ingesteld.

β-Blokkers verminderen het effect van: niet-selectieve β-blokkers en β-sympathicomimetica kunnen elkaars werking verminderen. Dit is van klinisch belang bij β-sympathicomimetica die bij astma of COPD worden toegepast, zie inleidende tekst Sympathicomimetica met vooral β2-effect.

Overig effect: niet-selectieve β-blokkers, en in mindere mate selectieve β-blokkers, kunnen de verschijnselen van hypoglykemie (bij gebruik van insuline, een sulfonylureumderivaat of repaglinide) maskeren en het herstel uit een hypoglykemie vertragen. Tevens kunnen ze tijdens hypoglykemie ernstige hypertensie veroorzaken. Verder kan de hypoglykemische werking van orale bloedglucoseverlagende middelen afnemen, omdat β-blokkers de door deze middelen geïnduceerde insulinesecretie uit het pancreas remmen. Een niet-selectieve β-blokker wordt bij voorkeur vermeden, maar dit is niet altijd mogelijk. Bij hogere doses blokkeren selectieve β-blokkers ook de β2-receptoren en zijn dan niet meer selectief.

β-Blokkers antagoneren de β-mimetische werking van adrenaline. Deze interactie is vooral gemeld voor niet-selectieve β-blokkers en (vrijwel) niet voor selectieve β-blokkers. Bij hogere doses blokkeren selectieve β-blokkers ook de β2-receptoren en zijn dan niet meer selectief.

NSAID's kunnen de antihypertensieve werking van de β-blokker verminderen; bij NSAID-gebruik tot 2 weken is dit effect weinig relevant. Bij overige indicaties van een β-blokker, zoals angina pectoris of tremor, is interactie met NSAID's niet beschreven.

Bij combinatie van een niet-selectieve β-blokker met clonidine kan paradoxale hypertensie optreden. Bovendien kan 'rebound'-hypertensie optreden bij staken van clonidine in aanwezigheid van een β-blokker. Bij staken van clonidine dient daarom eerst de β-blokker (tijdelijk) te worden gestaakt voordat het gebruik van clonidine geleidelijk wordt gestaakt.

Niet relevant:
Fingolimod verlaagt de hartslag; bij combinatie met een β-blokker kan de hartslag extra verlagen.

Geen interactie:
In de literatuur is onvoldoende onderbouwing voor interactie met de selectieve α1A-blokkers silodosine en tamsulosine en voor interactie van selectieve β-blokkers met β-sympathicomimetica (bij astma of COPD).

Niet beoordeeld:
Antacida kunnen de absorptie van atenolol en propranolol verminderen en de absorptie van metoprolol verhogen. Een interval van 2 uur tussen het innemen wordt aanbevolen.

Fenobarbital, primidon en rifampicine versterken het metabolisme in de lever van β-blokkers die voornamelijk door de lever worden gemetaboliseerd.

De β-mimetische werking van dopamine, efedrine en noradrenaline wordt geantagoneerd. Hierdoor blijft alleen de α-mimetische werking van deze stoffen over, waardoor hypertensie en reflexbradycardie kunnen optreden.

Cimetidine remt het metabolisme van propranolol, labetalol en metoprolol en andere β-blokkers die door de lever worden gemetaboliseerd.

Hydralazine en alcohol verhogen de plasmaconcentratie van propranolol en andere β-blokkers die in de lever worden gemetaboliseerd.

Kinidine remt het metabolisme van een aantal β-blokkers, zoals carvedilol, metoprolol, nebivolol en propranolol. Bij combinatie van kinidine met één van deze β-blokkers kunnen bradycardie, verminderde hartfunctie en aritmie optreden.

De β-blokkers kunnen het metabolisme van lidocaïne remmen. Het effect zou groter zijn bij lipofiele β-blokkers. Lidocaïne kan het negatief-inotrope effect van propranolol en mogelijk ook van andere β-blokkers versterken.

β-blokkers kunnen ook het metabolisme van theofylline remmen. Verder heeft theofylline enige antagonistische farmacologische effecten.

Combinatie met digoxine kan leiden tot een verlengde AV-geleidingstijd en bradycardie.

Er zijn aanwijzingen dat gebruik van β-blokkers het risico op een anafylactoïde reactie door intraveneuze contrastmiddelen kan verhogen.

Inhalatie-anaesthetica kunnen het negatief-inotrope effect versterken.

Combinatie met amiodaron kan ritme- en geleidingsstoornissen veroorzaken, mogelijk door verhoging van de plasmaconcentratie of door additieve farmacodynamische effecten.

Combinatie van flecaïnide met propranolol kan tot verhoging van de plasmaconcentratie van beide stoffen leiden, met als gevolg versterking van het negatief-inotrope effect. In combinatie met sotalol is bradycardie en AV-block gemeld.

Gelijktijdig gebruik van donepezil, galantamine of rivastigmine kan het risico op bradycardie verhogen.

• HARTVAATSTELSEL
• BETA-BLOKKERS

BETA-BLOKKERS

Deze pagina geeft een overzicht van geneesmiddelen uit dezelfde ATC groep. Let op: Dit betekent niet per definitie dat deze middelen onderling uitwisselbaar zijn.

Referenties

1. Rademaker C.M.A. et al, Geneesmiddelen-Formularium voor Kinderen, 2008
2. Bayliss SJ, et al , Propranolol treatment for hemangioma of infancy: risks and recommendations, Pediatr Dermatol, 2010, May;27(3), 319-20
3. Léauté-Labrèze C, et al , Propranolol for severe hemangiomas of infancy, N Engl J Med, 2008, Jun 12;358(24), 2649-51
4. Victor S, et al, Drugs for preventing migraine headaches in children, Cochrane Database Syst Rev, 2003, (4), CD002761
5. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. , The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents, Pediatrics, 2004, Aug;114(2 Suppl 4th Report), 555-76
6. Garson A Jr, et al, Propranolol: the preferred palliation for tetralogy of Fallot, Am J Cardiol, 1981, May;47(5), 1098-104
7. Rosbe KW et al, Propranolol in the management of airway infantile hemangiomas, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. , 2010, Jul;136(7), 658-65
8. PIERRE FABRE DERMATOLOGIE, SmPC Hemangiol (EU/1/14/919/001) 6-4-2018, www.ema.europa.eu
9. Filippi L, et al, Propranolol concentrations after oral administration in term and preterm neonates, J Matern Fetal Neonatal Med, 2013, May;26(8), 833-40
10. Léauté-Labrèze C, et al, A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma, N Engl J Med, 2015, Feb;372(8), 735-46
11. Peridis S, et al,, A meta-analysis on the effectiveness of propranolol for the treatment of infantile airway haemangiomas, Int J Pediatr Otorhinolaryngol,, 2011, Apr;75(4), 455-60
12. Patel NJ, et al, How should propranolol be initiated for infantile hemangiomas: inpatients versus outpatient?, Laryngoscope, 2014, Jun;124(6), 1279-81
13. Xu S, et al, Treatment of periorbital infantile haemangiomas: a systematic literature review on propranolol or steroids, J Paediatr Child Health, 2014, Apr;50(4), 271-9
14. Marqueling AL, et al, Propranolol and infantile hemangiomas four years later: a systematic review, Pediatr Dermatol, 2013, Mar-Apr;30(2), 182-91
15. Menezes MD, et al, Status of propranolol for treatment of infantile hemangioma and description of a randomized clinical trial, Ann Otol Rhinol Laryngol, 2011, Oct;120(10), 686-95
16. Vlastarakos PV, et al, Propranolol is an effective treatment for airway haemangiomas: a critical analysis and meta-analysis of published interventional studies, Acta Otorhinolaryngol Ital, 2012, Aug;32(4), 213-21
17. Hermans DJ, et al, Behandeling van infantiele hemangiomen met propranolol; goede resultaten en weinig bijwerkingen, Ned Tijdschr Geneeskd, 2011, 155(40), A3482
18. Ovadia SA, et al, Local administration of ?-blockers for infantile hemangiomas: a systematic review and meta-analysis, Ann Plast Surg, 2015, 74(2), 256-62
19. Lurbe E, et al, Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension, J Hypertens, 2009, Sep;27(9), 1719-42
20. Raphael MF et al., Treatment of infantile hemangiomas: therapeutic options in regard to side effects and adverse events - a review of the literature, Expert Opin Drug Saf., 2016, 15(2), 199-214
21. Kim KH, et al. , Comparison of efficacy and safety between propranolol and steroid for infantile hemangioma: a randomized clinical trial, JAMA Dermatol , 2017, 153, 529-536
22. Tiwari P, et al, Role of propranolol in ulcerated haemangioma of head and neck: a prospective comparative study, Oral Maxillofac Surg, 2016, 20, 73-77
23. Neri I, et al. , Topical 1% propranolol ointment with occlusion in treatment of pyogenic granulomas: An open-label study in 22 children, Pediatr Dermatol. , 2018, 35 , 117-20
24. Bakalli, I. et al, Deep coma in a child treated with propranolol for infantile hemangioma , BMC Pediatrics, 2019, 19, 2016
25. Ashrafi, M. R., et al , Sodium Valproate versus Propranolol in paediatric migraine prophylaxis., Eur J Paediatr Neurol, 2005, 99(5), 333-8
26. Bidabadi, E., et al, A randomized trial of propranolol versus sodium valproate for the prophylaxis of migraine in pediatric patients, Paediatr Drugs , 2010, (12(4), 269-75
27. Fallah, R., et al, Topiramate and propranolol for prophylaxis of migraine., Indian J Pediatr, 2013, 80(11), 920-4
28. Locher, C., et al, Efficacy, Safety, and Acceptability of Pharmacologic Treatments for Pediatric Migraine Prophylaxis: A Systematic Review and Network Meta-analysis., JAMA Pediatr, 2020, 174(4), 341-9
29. Ludvigsson, J. , Propranolol used in prophylaxis of migraine in children., Acta Neurol Scand, 1974, 50(1), 109-15
30. Lütschg, J., et al, The treatment of juvenile migraine using flunarizine or propranolol, Schweiz Med Wochenschr, 1990, 120(46), 1731-6
31. Togha, M., et al, Efficacy and safety of cinnarizine in the prophylaxis of migraine headaches in children: an open, randomized comparative trial with propranolol, Acta Neurol Belg, 2012, 112(1), 51-5
32. Teva Nederland BV, SmPC Propranolol (RVG 10216) 02-11-2020, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
33. Yang H, et al. , Efficacy and adverse effects of oral propranolol in infantile hemangioma: a meta-analysis of comparative studies., World J Pediatr, 2019, 15, 546-58
34. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 01 okt 2019
35. Informatorium Medicamentorum., (Interacties), Geraadpleegd 1-7-2021

Wijzigingen

• 20 november 2020 16:25: Doseerfrequentie bij lang QtC syndroom aangepast obv SmPC
• 22 oktober 2020 10:47: De wetenschappelijk literatuur over de toepassing van propranolol bij kinderen met migraine is beoordeeld. De heeft heeft geleid tot aanpassing van het doseeradvies voor "migraine profylaxe"
• 09 juli 2020 08:18: Informatie over verschil in propranolol hydrochloride en propranolol base verwijderd uit rubriek "beschikbare toedieningsvormen". Het verschil tussen beide vormen komt tot uitdrukking in het doseeradvies.
• 09 juli 2020 08:18: Nuancering in dosering voor verlengd QT interval en preventie cyanotic spells bij tetralogie van Fallot
• 14 november 2016 08:21: Nieuwe literatuur; bijwerkingen toegevoegd
• 11 januari 2016 14:04: De wetenschappelijke literatuur over de toepassing van propranolol bij kinderen is opnieuw beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van de cutane toepassing bij oppervlakkige hemangiomen en toevoeging van diverse bijwerkingen bij kinderen, alsmede de toevoeging van waarschuwingen.
• 10 november 2015 11:51: CARA vervangen door astma (obsolete terminologie)

Therapeutic Drug Monitoring

Overdosering