Eigenschappen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Farmacokinetiek bij kinderen

In drie studies bij kinderen van 3 maanden tot 14 jaar werden de volgende farmacokinetische parameters gevonden na orale toediening (Valitalo et al. 2012, Wells et al. 1994, Ansell et al.1975): 

Parameter	value	Leeftijd	n=	referenties
Cmax	47-95 mg/L (bij een dosis van 3.7-7.6 mg/kg)	8-14 jaar	22	(Wells et al. 1994)
	Gemiddeld 72±29 mg/L (bij een dosis van 10 mg/kg)	3 maanden-12 jaar	53	(Valitalo et al. 2012)
Tmax	1-8 uur Gemiddeld 2.2±2.1 uur voor de suspensie (n=10) en 2.7 ±2.0 uur voor de tablet (n=12)	3 maanden-14 jaar	84	(Ansell et al 1975, Wells et al. 1994, Valitalo et al. 2012)
t1/2	5-18 uur	5-14 jaar	31	(Ansell et al1975, Wells et al. 1994)
Cl/F	0.1-0.2 ml/min/kg	8-14 jaar	22	(Wells et al. 1994)
Vd/F in steady state	90-200 ml/kg	8-14 jaar	22	(Wells et al. 1994)

Label dosisadvies Kinderformularium

< 6 jr: Off-label
> 6 jr: On-label
 

Toon SmPC tekst Toon SmPC tekst

Beschikbare toedieningsvormen/sterktes

Overige info toediening/beschikbaarheid

Informatie over geneesmiddeltekorten

Doseringen

Pijnbestrijding (onder andere bij Juveniele Idiopathische Arthritis (JIA))
Oraal 3 maanden tot 18 jaar [1] [4] [5] [6] [7] 10 - 15 mg/kg/dag in 2 - 3 doses. Max: 1.000 mg/dag. Advies inname/toediening: Tijdens of kort na de maaltijd innemen ivm maagbezwaren. Rectaal 3 maanden tot 18 jaar 10 - 15 mg/kg/dag in 2 - 3 doses. Max: 1.000 mg/dag.

Nierfunctiestoornissen bij kinderen > 3 maanden

Aanpassingen als volgt:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2

Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd.
Als naproxen toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van naproxen.

GFR 30-50 ml/min/1.73 m2

Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd.
Als naproxen toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van naproxen.

GFR 10-30 ml/min/1.73 m2

Overweeg of gebruik van een NSAID is gerechtvaardigd.
Als naproxen toch wordt voorgeschreven en de patiënt behoort tot een risicogroep: controleer de nierfunctie voorafgaand aan en binnen 1 week na starten van naproxen.

GFR < 10 ml/min/1.73 m2

Een algemeen advies wordt niet gegeven.

Klinische gevolgen

Risicofactoren zijn hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoening, oorzaken die leiden tot dehydratie (bijvoorbeeld ook zomerwarmte), gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen, zoals diuretica of RAAS-remmers.

NSAID's (inclusief COX-2-remmers) kunnen acute nierinsufficiëntie veroorzaken door verminderde nierperfusie (door hypovolemie). Normaal gesproken wordt een te sterke daling van de nierperfusie voorkomen door een verhoogde prostaglandinesynthese in de nieren; NSAID's verstoren dit compensatiemechanisme. Verminderde nierperfusie leidt bovendien tot water- en zoutretentie, met als gevolg verergering of het ontstaan van hypertensie en hartfalen.

Bij Dialyse

Hemodialyse / continue venoveneuze hemodialyse/hemo(dia)filtratie:

• restfunctie nieren (urineproductie) WEL aanwezig: gebruik vermijden om restfunctie nieren te sparen
• restfunctie nieren (urineproductie) NIET aanwezig: gebruik vermijden is niet nodig

Patiënten die dialyse ondergaan hebben een hoger bloedingsrisico, waarschijnlijk gerelateerd aan een abnormale plaatjesfunctie. Het bloedingsrisico kan extra worden verhoogd door gebruik van een LMWH aan het begin van de hemodialyse om stolling in de extracorporale circulatie te voorkomen.

Bijwerkingen bij kinderen

Bij gebruik van naproxen bij kinderen met juveniele idiopathische artritis kan pseudoporfyrie optreden. Pseudoporfyrie wordt gekenmerkt door verhoogde kwetsbaarheid van de huid, blaarvorming en littekens. (Lang et al. 1994)

Bijwerkingen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Vaak (1-10%): zuurbranden, misselijkheid, maagpijn, buikpijn, obstipatie. Hoofdpijn, slaperigheid, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, oorsuizen. Allergische huidreacties (huiderupties, jeuk), ecchymosen, verminderde trombocytenaggregatie, verlengde bloedingstijd, perifeer oedeem, dyspneu.

Soms (0,1-1%): dyspepsie, dorst, diarree, braken, ulcus pepticum, bloedverlies uit maag-darmkanaal, stomatitis (zelden ulceratief). Blauwe plekken, transpiratie, hartkloppingen, rillingen, vertigo, verminderd gehoor, wazig zien.

Zelden (0,01-0,1%): maag-darmperforatie, niet-peptische ulcera, verergering van colitis ulcerosa of M Crohn, oesofagitis, haematemesis, pancreatitis, droge mond, keelirritatie, verminderde eetlust. Slapeloosheid, nervositeit, euforie, abnormale dromen, verminderd concentratievermogen, cognitieve disfunctie, depressie, spierzwakte, myalgie, convulsies. Hoornvliestroebeling, papillitis, retrobulbaire optische neuritis, papiloedeem. Angio-oedeem, anafylactische reactie, alopecia, urticaria, erythema multiforme, lichtgevoeligheidsreacties incl. porphyria cutanea tarda en epidermolysis bullosa, erythema nodosum, lichen planus, pustuleuze reacties, 'fixed drug eruptions'. Pollakisurie, proteïnurie, glomerulaire nefritis, interstitiële nefritis, nierpapilnecrose, nefrotisch syndroom, nierfalen, hematurie, verhoogd serumcreatinine, hyperkaliëmie, stijging serumtransaminasen, alkalische fosfatase en bilirubine, icterus, hepatitis (soms met fataal verloop). Vermoeidheid, temperatuurverlaging of koorts, eosinofiele pneumonie, pulmonaal oedeem, astma, aseptische meningitis, bloedbeeldafwijkingen zoals daling Hb-gehalte en/of hematocriet, aplastische of hemolytische anemie, trombocytopenie, granulocytopenie, agranulocytose, eosinofilie, leukopenie.

Zeer zelden (< 0,01%): Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, exfoliatieve dermatitis.

Verder zijn gemeld: bloed in de ontlasting, flatulentie, gastritis, verminderde leverfunctie, hartfalen, hypertensie, tachycardie, vasculitis, paresthesie, verergering van de ziekte van Parkinson, rinitis. Na rectale toediening: lokale prikkeling of branderig gevoel.

Meld bijwerkingen bij kinderen altijd bij Lareb

• Bij kinderen worden veel geneesmiddelen off-label gebruikt. Alle ervaringen zijn belangrijk om te melden om zo meer kennis te verzamelen en te delen
• Ook wanneer u niet zeker weet of de bijwerking echt door het geneesmiddel komt

Meld hier

Contra-indicatie algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

• ulcus pepticum (actief of in de anamnese), maag-darmbloedingen (actief of in de anamnese), maag-darmperforatie, gastritis;
• actieve colitis ulcerosa of M. Crohn;
• cerebrovasculaire of andere bloedingen;
• hemorragische diathese;
• ernstig hartfalen;
• ernstige nierinsufficiëntie;
• optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• hemorroïden of predispositie tot rectaal bloedverlies (zetpillen).

Waarschuwingen en voorzorgen algemeen Bron: ZorgInstituut Nederland - Farmacotherapeutisch Kompas

Bij ouderen, hoge doseringen en ulceraties in de voorgeschiedenis is er meer kans op gastro-intestinale complicaties, met name bloedingen en (mogelijk fatale) perforaties; begin met de laagst mogelijke dosering en overweeg combinatie met beschermende middelen. Gastro-intestinale bloeding, ulcera of perforatie zijn gemeld bij NSAID's op elk moment van de behandeling, met of zonder waarschuwende symptomen of voorgeschiedenis van ernstige gastro-intestinale bijwerkingen. Staak de behandeling bij het optreden van een maag-darmbloeding of -ulcus.

Wees voorzichtig bij astma (vanwege bronchospasmen), stollingsstoornissen, inflammatoire darmziekten (in remissie), porfyrie, systemische lupus erythematodes of andere collageenziekten, lever- en nierfunctiestoornissen, hypertensie, hartfalen, ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire ziekte en bij risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte (o.a. diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken).

Sommige NSAID's (vooral bij langdurig gebruik en in hoge doses) zijn in verband gebracht met iets meer kans op arteriële trombose; met naproxen (in doseringen tot 1000 mg/dag) is daarop minder kans, maar enig risico kan niet worden uitgesloten.

Bij ouderen, verminderde nierdoorbloeding, levercirrose, hartfalen, natriumrestrictie en een reeds bestaande nieraandoening de nierfunctie voor en tijdens de therapie controleren. Ook bij langere therapieduur regelmatig bloedbeeld, lever- en nierfunctie controleren.

Bij optreden van een ernstige nierfunctiestoornis, gastro-intestinale ulceratie of bloeding de behandeling staken. Ook bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken, aangezien ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld.

Bij ontstaan van visusstoornissen is oftalmologisch onderzoek aangewezen.

Niet toepassen bij varicella, vanwege een kleine kans op besmettelijke ernstige complicaties van de huid en weke delen; NSAID's dragen mogelijk bij aan verergering van deze infecties.

Bij gebruik > 3 maanden iedere dag of om de dag kan hoofdpijn ontstaan of verergeren. Staak dan de behandeling.

De diagnostische waarde van koorts en ontsteking kan door naproxen afnemen.

Maagsapresistente tabletten kunnen langere tijd in de maag achterblijven bij de (oudere) patiënt, zonder manifeste storingen in de maagfunctie. Gebruik van natriumbicarbonaat (zuiveringszout) kan het plotseling vrijkomen van een gecumuleerde dosis veroorzaken.

Vanwege bijwerkingen zoals slaperigheid, (draai)duizeligheid en slapeloosheid moet de reactie van de patiënt bekeken worden, om te beoordelen of autorijden of bedienen van machines verantwoord is.

Pijn als gevolg van gastro-intestinale aandoeningen is geen indicatie voor naproxen.

Naproxen kan interfereren met bijnierschorsfunctietesten en met de bepaling van 5-hydroxyindolazijnzuur.

Interacties Bron: KNMP/Informatorium Medicamentorum

Relevant:
De (nefro)toxiciteit van tenofovir disoproxil kan toenemen.

Niet relevant:
De AUC van febuxostat wordt verhoogd.

Niet beoordeeld:
Antacida kunnen de absorptie van het maagsapresistente preparaat vertragen.

Interacties NSAIDs algemeen:

Relevant:
NSAID's versterken het effect van: VKA's; NSAID's verhogen het bloedingsrisico, maar dit komt niet altijd tot uiting in de INR. Bij sommige patiënten wordt ook de INR beïnvloed. Bij NSAID-gebruik tot 1 week is dit weinig relevant. NSAID's hebben bovendien een ulcerogeen effect. Bij gebruik van meer dan 3 g acetylsalicylzuur per dag kan acetylsalicylzuur de INR verhogen. NSAID's moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die VKA's gebruiken. Fenylbutazon en piroxicam (uitzondering bij spondylitis ankylopoetica) en acetylsalicylzuur in een analgetische dosering zijn gecontraïndiceerd. Maagprotectie moet worden overwogen.

NSAID's versterken ook het effect van DOAC's (direct werkende orale anticoagulantia), hierdoor neemt het bloedingsrisico toe. Maagprotectie moet worden overwogen.

De bloedingsneiging neemt toe bij combinatie met acalabrutinib, ibrutinib of zanubrutinib.

Door toevoeging aan methotrexaat kan de methotrexaatconcentratie stijgen. Hierdoor kunnen ernstige bijwerkingen ontstaan, zeker bij hogere doseringen. Bij combinatie moeten de (neven)effecten van methotrexaat (bloedbeeld, ASAT, ALAT), alsmede de nierfunctie worden gemonitord. Bij 'high dose' methotrexaat moet tevens de methotrexaatconcentratie worden gevolgd.

De nefrotoxiciteit van ciclosporine kan worden versterkt. De nierfunctie moet worden gecontroleerd.

Door toevoeging aan lithium kan de concentratie van lithium stijgen.

NSAID's verminderen het effect van: diuretica, RAAS-remmers, β-blokkers; NSAID's veroorzaken water- en zoutretentie. Door de verminderde werking kan hartfalen kan manifest worden of verergeren. Dit effect kan al optreden binnen enkele dagen na start van het NSAID en is vooral van belang bij ernstig hartfalen. De combinatie wordt bij voorkeur vermeden; als dit niet mogelijk is, moet de nierfunctie worden gecontroleerd en te sterke ontwatering worden vermeden.

Bij hypertensie kunnen NSAID's de antihypertensieve werking van de RAAS-remmer, het diureticum of de β-blokker verminderen, vooral bij nierfunctiestoornis. Bij NSAID-gebruik tot 2 weken is dit weinig relevant.

Overig effect: bij gebruik van een SSRI, duloxetine, trazodon, venlafaxine of een salicylaat in antitrombotische dosering (preparaten tot en met 100 mg acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium per doseereenheid) neemt het risico op een maagbloeding toe als tevens een NSAID wordt gebruikt.

Glucocorticoïden kunnen de ulcerogene werking van de NSAID's versterken. Het risico op een peptisch ulcus neemt toe bij hogere leeftijd, hogere doses en chronisch gebruik. Maagprotectie moet worden overwogen in de bovengenoemde gevallen.

Combinatie met desmopressine kan leiden tot waterintoxicatie en hyponatriëmie. Deze interactie geldt niet voor de coxibs.

Niet beoordeeld:
De digoxineconcentratie kan stijgen door indometacine en mogelijk ook door andere NSAID's.

Alcohol of combinatie van verschillende NSAID's kan het risico op een maagbloeding verhogen.

Gelijktijdig oculair gebruik van een corticosteroïd en oculair gebruik van een NSAID bij reeds bestaande hoornvliesontsteking verhoogt het risico op hoornvliescomplicaties.

 

AZIJNZUURDERIVATEN EN VERWANTE VERBINDINGEN
	Diclofenac Voltaren, Cataflam	M01AB05
	Indometacine	M01AB01

OXICAMDERIVATEN
	Piroxicam	M01AC01

PROPIONZUURDERIVATEN
	Ibuprofen Nurofen, Brufen, Spidifen, Advil	M01AE01

COXIBS
	Celecoxib Celebrex	M01AH01

Referenties

1. ZorgInstituut Nederland, Farmacotherapeutisch Kompas (Eigenschappen, Contra-Indicaties, Bijwerkingen, Waarschuwingen en Voorzorgen), Geraadpleegd 01 okt 2020
2. Informatorium Medicamentorum, Interacties, Geraadpleegd 5-5-2023
3. Armbrust W et al, Werkboek Kinderreumatologie, VU Uitgeverij, 2014, 3e druk
4. Lang et al., Naproxen-induced pseudoporphyria in patients with juvenile rheumatoid arthritis, J Pediatr, 1994, April, 124(4), 639-42
5. Ansell, B. M., et al, Naproxen absorption in children, Curr Med Res Opin, 1975, 3(10, 46-50
6. Foeldvari, I.et al , A prospective study comparing celecoxib with naproxen in children with juvenile rheumatoid arthritis, J Rheumatol, 2009, 36(1), 174-82
7. Kvien, T. K., et al, Naproxen and acetylsalicylic acid in the treatment of pauciarticular and polyarticular juvenile rheumatoid arthritis. Assessment of tolerance and efficacy in a single-centre 24-week double-blind parallel study, Scand J Rheumatol , 1984, 13(4), 342-50
8. Reiff, A., et al , Evaluation of the comparative efficacy and tolerability of rofecoxib and naproxen in children and adolescents with juvenile rheumatoid arthritis: a 12-week randomized controlled clinical trial with a 52-week open-label extension, J Rheumatol, 2006, 33(5), 985-95
9. Ruperto, N., et al , A randomized, double-blind clinical trial of two doses of meloxicam compared with naproxen in children with juvenile idiopathic arthritis: short- and long-term efficacy and safety results, Arthritis Rheum, 2005, 52(2), 563-72
10. Valitalo, P., et al, Plasma and cerebrospinal fluid pharmacokinetics of naproxen in children, E J Clin Pharmacol, 2012, 52(10), 1516-26
11. Wells, T. G., et al, Comparison of the pharmacokinetics of naproxen tablets and suspension in children, J Clin Pharmacol, 1994, 34(1), 30-3

Wijzigingen

• 22 oktober 2020 10:36: De becshikbare wtenschappelijke literatuur over de toepassing van naproxen bij kinderen is beoordeeld. Dit heeft geleid tot de toevoeging van PK data, de opname van de algemene indicatie Pijnbestrijding (waaronder JIA) en het verhogen van de leeftijdsondergrens van 1 maanden naar 3 maanden in overeenstemming met de andere NSAIDS.
• 22 oktober 2020 10:36: Het dosisadvies bij een verminderde nierfunctie is aangepast.
• 22 oktober 2020 10:36: Bijwerking toegevoegd op basis van Lang 1994